1. ¿Cuál de las siguientes técnicas de endoscopia digestiva, está asociada a mayor riesgo de complicaciones mayores?
1. Ecoendoscopia digestiva alta diagnóstica.
2. Esclerosis de varices esofágicas.
3. Colonoscopia diagnóstica en paciente con dolicocolon.
4. Polipectomía de pólipo en colon descendente de morfología sesil.
2. Hombre de 52 años sin enfermedades concomitantes, acude a urgencias por melenas de 24 horas de evolución sin repercusión hemodinámica. Niega consumo de antiinflamatorios no esteroideos. El hematocrito es de 33% y el resto de la analítica es normal. La endoscopia digestiva alta realizada de forma urgente a las 6 horas del ingreso muestra un estómago normal, sin sangre ni restos hemáticos y una úlcera excavada de 8 mm de diámetro en cara anterior del bulbo duodenal con "vaso visible" en su base y sin sangrado activo.. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
1. En la endoscopia inicial está indicado aplicar una terapéutica endoscópica y posteriormente instaurar tratamiento endovenoso con dosis altas de un inhibidor de la bomba de protones. Esta estrategia ha demostrado reducir el riesgo de recidiva hemorrágica y la mortalidad.
2. En la endoscopia inicial, dada la ausencia de sangrado activo, no está indicado aplicar una terapéutica endoscópica. Posteriormente, para reducir el riesgo de recidiva hemorrágica, se deberá instaurar tratamiento endovenoso con dosis altas de un inhibidor de la bomba de protones.
3. En la endoscopia inicial está indicado aplicar una terapéutica endoscópica. No se ha podido demostrar que instaurar posteriormente tratamiento endovenoso con dosis altas de un inhibidor de la bomba de protones aporte beneficio adicional alguno.
4. Dado que se trata de una úlcera complicada (hemorragia) la mejor opción terapéutica una vez resuelto el episodio hemorrágico, es una vagotomía y piloroplastia.
3.En una hemorragia digestiva baja, intermitente, con pérdida de sangre a razón de 0.1 ml/ min, ¿cuál de los siguientes métodos diagnósticos tiene mayor sensibilidad?
a- Arteriografía selectiva
b- Colonoscopía
c- Glóbulos rojos marcados con 99mTc
d- Centellografía con sulfuro de tecnesio coloidal, marcado con 99mTC
4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto al Síndrome de Mallory - Weiss?:
a. El principal dato patológico es la perforación espontánea de esófago
b. El principal síntoma es la hemorragia digestiva no asociada a vómitos
c. Comúnmente se relaciona con ingestión crónica de bebidas alcohólicas
d. La endoscopía está contraindicada debido al riesgo de perforación
e. El tratamiento quirúrgico rápido es el preferido
5.Varón de 55 años, con antecedentes de consumo crónico de alcohol y hepatitis crónica C, acude por vómitos de sangre roja y deposiciones melénicas. Al ingreso presenta TA 58/35 y 144 lpm. ¿Cuál de las siguientes medidas debería EVITARSE?
1) Ligadura endoscópica de las varices.
2) Esclerosis endoscópica de las varices.
3) Somatostatina i.v.
4) Iniciar betabloqueo y nitratos de inmediato para reducir la recidiva hemorrágica.
5) Ceftriaxona.
6. Paciente de 63 años con antecedentes familiares de primer grado de cáncer colorrectal a los 56 años. En sus antecedentes personales destaca un episodio de rectorragia secundaria a síndrome hemorroidal hace 15 años por lo que se realizó una colonoscopia que fue normal y no ha vuelto a presentar rectorragia. Acude a urgencias por episodio de hematoquecia. FC 120 lpm y PA 70/40 mmHg. El análisis de sangre muestra una hemoglobina de 8 g/dL. Señale la respuesta INCORRECTA en lo que respecta al manejo de este paciente:
1. Aun si no se logra la estabilidad hemodinámica hay que insistir en la preparación del colon.
2. Si la colonoscopia es normal, una endoscopia digestiva alta puede dar el diagnóstico en el 10-15% de los casos.
3. La colonoscopia es la exploración con la mejor relación coste/efectividad por su seguridad, sensibilidad y potencial terapéutico.
4. La gammagrafía con Tc99m es de contrastada utilidad si se sospecha un divertículo de Meckel
7. Un niño de 18 meses de vida es atendido en Urgencias por presentar deposición abundante de sangre oscura. En la exploración física el paciente presenta palidez, taquicardia y palpación abdominal normal. En el hemograma la cifra de hemoglobina es de 7 g/dL. ¿Qué prueba diagnóstica solicitaría?
1. Endoscopia digestiva.
2. Tránsito gastrointestinal.
3. Gammagrafia intestinal con pertecnectato Tc99m.
4. Enema opaco.
8.Un hombre de 63 años con antecedentes de diabetes e infarto de miocardio fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) hace 1 día con sepsis por neumonía neumocócica con bacteriemia. Comenzó a tomar antibióticos de inmediato, pero inicialmente requería altas dosis de noradrenalina y líquidos para estabilizar su presión arterial. La noradrenalina se retiró hace aproximadamente 12 horas. Durante las últimas 2 horas, ha tenido un aumento del dolor abdominal, distensión y deposiciones con sangre. Su examen físico es notable por la presión arterial de 100/50 mmHg, la frecuencia cardíaca regular de 100 lpm, la frecuencia respiratoria de 22 respiraciones / min y la saturación de oxígeno del 93% con oxígeno nasal de alto flujo. Tiene un abdomen difusamente sensible sin ruidos intestinales audibles. Una radiografía abdominal muestra múltiples niveles de aire y líquido en el intestino delgado. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A. Embolia arterial
B. Colitis por C. difficile
C. Enfermedad inflamatoria intestinal
D. Isquemia mesentérica no oclusiva
E. Trombosis venosa
9.Un hombre de 64 años es admitido en la UCI con un gran sangrado gastrointestinal. EGD revela varices esofágicas. Él está confundido y no puede proporcionar ninguna historia. Su examen físico es notable por arañas vasculares y eritema palmar. La ecografía demuestra un hígado pequeño compatible con cirrosis. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de su cirrosis?
A. alcoholismo
B. hepatitis autoinmune
C. Infección crónica de hepatitis C
D. hemocromatosis
E. cirrosis biliar primaria
10. En el paciente descrito en la pregunta 9, todo lo siguiente se puede usar para controlar su sangrado de várices, EXCEPTO:
A. La escleroterapia endoscópica
B. Ligadura endoscópica de las várices.
C. octreotide
D. Propranolol
E. Derivación portosistémica intrahepática transyugular
Respuestas
1. Solución:2. Todos los procedimientos endoscópicos conllevan cierto riesgo de hemorragia y perforación del tubo digestivo. Estos riesgos son más bien bajos para la panendoscopia y colonoscopias panendoscopia y colonoscopias diagnósticas (<1:1000 procedimientos), y alcanzan una pro- diagnósticas porción de 0.5 a 5% cuando se realizan procedimientos terapéuticos, como la resección endoscópica de la mucosa, el control de una hemorragia o la dilatación de una estenosis (respuesta 3 y 4 incorrectas). Los riesgos de la ecoendoscopia diagnósitca son similares a los de la panendoscopia diagnóstica (respuesta 1 incorrecta).La ligadura con bandas elásticas para el tratamiento del sangrado por varices controla la hemorragia hasta en un 90% de los casos, pero son frecuentes las complicaciones como la hemorragia ulcerosa posterior al bandeo y la estenosis esofágica. La esclerosis de varices esclerosis de varices esclerosis de varices también detiene las hemorragias
agudas en la mayoría de los pacientes, pero por lo general se utiliza como tratamiento de rescate cuando falla la ligadura con bandas por su mayor tasa de complicaciones (respuesta 2 correcta).
2. Solución:1 La terapia endoscópica se considera el tratamiento de elección de la úlcera péptica gastroduodenal que presente hemorragia activa, vaso visible sin hemorragia o coágulo adherido. Tras el tratamiento endoscópico de úlceras de alto riesgo, el tratamiento adyuvante con omeprazol iv o por vía oral reduce recidivas y la necesidad de intervención quirúrgica y retratamiento endoscópico comparado con controles con sólo tratamiento endoscópico (respuesta 1 correcta, resto incorrectas).
3. c
4. c
5. 4
6. Solución: 1
Aunque no existe una modalidad única para el diagnóstico de
la hemorragia digestiva baja, la colonoscopia es actualmente
la exploración inicial de elección en la mayoría de los pacientes
por su eficacia, seguridad y potencial terapéutico (respuesta 3
incorrecta). La colonoscopia se realizará tras la gastroscopia si
no es posible excluir con seguridad el origen alto, porque hasta
el 10% de las hemorragias digestivas supuestamente bajas
tienen un origen alto (respuesta 2 incorrecta). En pacientes con
hemorragia masiva con repercusión hemodinámica (frecuencia
cardíaca mayor de 100 lpm o PAS menor de 100 mmHg), la
arteriografía selectiva con eventual enteroscopia asistida por
balón o intraoperatoria puede ser necesaria, dado que la
colonoscopia está limitada por la imposibilidad de conseguir
una correcta preparación del colon (respuesta 1 correcta).
La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un divertículo
intestinal puede causar hemorragia digestiva baja recidivante o
anemia crónica por microhemorragia. La gammagrafía con
Tc99m suele localizar esta lesión
7. Si un lactante o un niño hasta 3-4 años se presenta con
hemorragia rectal significativa indolora, se debe sospechar la
presencia de un divertículo de Meckel, porque este cuadro
supone el 50% de todas las hemorragias digestivas en niños
menores de 2 años de edad.
La confirmación de este divertículo puede ser difícil. La
localización más frecuente es en íleon distal, a unos 50-70 cm
de la válvula ileocecal, y por ello ninguna prueba endoscópica
resulta de utilidad (respuesta 1 incorrecta).
Las radiografías abdominales simples no son útiles, y los
estudios rutinarios con bario (enema opaco o tránsito intestinal)
rara vez rellenan el divertículo (respuestas 2 y 4 incorrectas).
El estudio más sensible es la gammagrafía de Meckel, que se
realiza tras la infusión iv de Tc99m, ya que las células
secretoras de moco de la mucosa gástrica ectópica captan el
pertecnetato y permiten la visualización del divertículo
(respuesta 3 correcta).
8.La respuesta es D. Este paciente con antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y diabetes tiene un alto riesgo de isquemia mesentérica no oclusiva en el contexto de sepsis, hipotensión y vasoconstrictores administrados. La isquemia intestinal se clasifica además según la etiología, que dicta el tratamiento: (1) isquemia mesentérica arterio oclusiva, (2) isquemia mesentérica no oclusiva y (3) trombosis venosa mesentérica. Los factores de riesgo para la isquemia mesentérica arterio oclusiva son generalmente de inicio agudo e incluyen fibrilación auricular, infarto de miocardio reciente, cardiopatía valvular y cateterismo vascular o cardíaco reciente, todo lo cual hace que los coágulos embólicos lleguen a la circulación mesentérica. La isquemia mesentérica no oclusiva, también conocida como "angina intestinal", generalmente es más insidiosa y se observa con mayor frecuencia en el envejecimiento de la población afectada por la enfermedad aterosclerótica. La isquemia mesentérica no oclusiva también se observa en pacientes que reciben infusiones de vasopresores en dosis altas, pacientes con shock cardiogénico o séptico y pacientes con sobredosis de cocaína. La isquemia mesentérica no oclusiva es la enfermedad GI más frecuente que complica la cirugía cardiovascular. La trombosis venosa mesentérica es menos común y se asocia con la presencia de un estado hipercoagulable que incluye deficiencia de proteína C o S, deficiencia de antitrombina III, policitemia vera y carcinoma. En ausencia de fibrilación auricular, la isquemia mesentérica no oclusiva es más probable en este paciente. No hay ninguna razón para sospechar que la EII sea la causa de las deposiciones con sangre en este paciente crítico con sepsis bacteriémica conocida, y el paciente solo ha estado tomando antibióticos durante 1 día y es poco probable que tenga colitis por Clostridium difficile en este momento.
9.La respuesta es A. Las manos del paciente muestran un eritema palmar típico de la cirrosis alcohólica. Este hallazgo y la ginecomastia y la atrofia testicular hacen que la cirrosis alcohólica sea el diagnóstico más probable. La atrofia testicular puede deberse a un efecto tóxico directo del alcohol o efectos hormonales. Todos los demás opciones también pueden causar cirrosis hepática.
10. La respuesta es D. El abordaje de los pacientes una vez que han tenido una hemorragia por várices es el primero en tratar la hemorragia aguda, que puede ser potencialmente mortal, y luego prevenir un mayor sangrado. El tratamiento médico de la hemorragia aguda de las várices incluye el uso de agentes vasoconstrictores, generalmente somatostatina u octreotida. Se puede usar taponamiento con balón (tubo Sengstaken- Blakemore o tubo Minnesota) en pacientes que no pueden recibir terapia endoscópica de inmediato o que necesitan estabilización antes de la terapia endoscópica. La intervención endoscópica se utiliza como tratamiento de primera línea para controlar el sangrado de forma aguda. Algunos endoscopistas utilizarán la terapia de inyección de varices (escleroterapia) como terapia inicial, especialmente cuando el sangrado es vigoroso. La ligadura de la banda de várices se utiliza para controlar el sangrado agudo en más del 90% de los casos y debe repetirse hasta que se logre la eliminación de todas las varices. Cuando las várices esofágicas se extienden hacia el estómago proximal, la ligadura de la banda es menos exitosa. En estas situaciones, cuando la hemorragia continúa a causa de las várices gástricas, se debe considerar la posibilidad de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Esto ofrece una alternativa a la cirugía para la descompresión aguda de la hipertensión portal. La encefalopatía puede ocurrir en hasta el 20% de los pacientes después de TIPS y es particularmente problemática en pacientes ancianos y en pacientes con encefalopatía preexistente. Los TIPS deben reservarse para las personas que no tienen un manejo endoscópico o médico o que tienen un bajo riesgo quirúrgico. Los TIPS a veces se pueden usar como un puente para el trasplante. La prevención de sangrado adicional generalmente se logra con la ligadura repetida de la banda de varices hasta que las várices se borran. Se ha demostrado que los bloqueadores B, como el propranolol y el nadolol, disminuyen el riesgo de sangrado variceal recurrente y reducen la mortalidad por una hemorragia subsiguiente, pero no deben usarse en el contexto del paciente con sangrado agudo.
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