Abdomen agudo

Abdomen agudo = dolor abdominal + signos y síntomas de la causa. [1]

No existe abdomen agudo sin dolor [2]

Clasificación del abdomen agudo

Traumatico y no traumatico: (intervencionista y no intervencionista)

[1,2]

El dolor resultante de una patología abdominal es transducido en diferentes formas por las vías aferentes sensitivas de dos sistemas, el visceral y somático, esto resulta en 3 tipos de dolor: Visceral, somático-parietal y referido.

Los neurorreceptores sensoriales en los órganos abdominales se encuentran en: la mucosa y muscular de las vísceras huecas, en estructuras serosas como el peritoneo y dentro del mesenterio.

Además de la nocicepción, los neurorreceptores sensoriales están involucrados en la regulación de la secreción, la motilidad y el flujo sanguíneo a través de arcos reflejos locales y centrales. Aunque la información sensorial transmitida de esta manera no suele percibirse, la regulación desordenada de estas funciones GI (secreción, motilidad, flujo sanguíneo) puede causar dolor.

DOLOR VISCERAL: 

vago en inicio y localización, una sensación sorda en la línea media abdominal.

Las vísceras abdominales están inervadas por 2 sistemas:

•  Nervios aferentes vágales
•  Nervios sensoriales viscerales espinales, también conocidos como nervios esplácnicos, inervan todas las capas de la pared intestinal, incluidas la serosa y el mesenterio.

4 tipos distintos de nervios sensoriales viscerales.

•  quimioociceptores de la mucosa: sensibles al contenido luminal nocivo.
•  mecanorreceptores tónicos o receptores de "amplio rango", tienen niveles relativamente altos de actividad de reposo y responden a la tensión creciente de la pared con un aumento lineal de la actividad
• mecanorreceptores de alto umbral/receptores "fásicos": tienen baja actividad de reposo y responden solo a una distensión mecánica excesiva. Se cree transducen el dolor de órganos como el uréter y el riñón, para los cuales el dolor es la única sensación percibida conscientemente.
• Nociceptores “silenciosos”: se activan solo en presencia de mediadores inflamatorios.

El dolor de las vísceras abdominales es principalmente el resultado del estiramiento y la distensión transducida por los mecanorreceptores y, en situaciones más graves, la presencia de mediadores inflamatorios detectados por las terminaciones nerviosas silenciosas. A diferencia del sistema sensorial aferente esplácnico espinal, las aferentes viscerales vagales transmiten principalmente estímulos no nocivos, como la saciedad.

Los nervios esplácnicos espinales tienen una amplia distribución aferente en la médula espinal a través de las láminas I, II, V y X.Cuatro factores anatómicos contribuyen a la mala localización del dolor visceral y al fenómeno de dolor referido en áreas distantes de su origen:

• ·         las aferentes esplácnicas espinales se extienden a través de una amplia gama de ganglios de la raíz dorsal. La dispersión de la entrada dolorosa a nivel de la médula espinal conduce a una pobre discriminación anatómica.
• ·         las aferentes espinales tienen una distribución viscerotópica más generalizada y superpuesta y entran en la médula espinal bilateralmente. Esta falta de especificidad lateral conduce a la localización del dolor visceral en la línea media
• ·         la proporción de fibras aferentes a cuerpos celulares en los ganglios de la raíz dorsal es baja
• ·         existe una convergencia considerable, o comunicación cruzada, entre las aferentes viscerales y las neuronas somáticas del dolor en el asta dorsal de la médula espinal. Por lo tanto, el dolor visceral a menudo se asigna vagamente a un área topológica amplia. La comunicación cruzada dentro de la médula espinal entre las fibras aferentes viscerales espinales y las fibras parietales somáticas que se originan en áreas distantes del cuerpo pueden crear la percepción de dolor en una ubicación distante, o dolor referido.

DOLOR SOMATICO-PARIETAL:

agudo, intenso, bien localizado

• Está mediado por fibras A-delta que se distribuyen principalmente a la piel y los músculos. Las señales de esta vía neural se perciben como dolor agudo, repentino y bien localizado, como el que sigue a una lesión aguda. Estas fibras transmiten sensaciones de dolor a través de los nervios espinales somáticos. La estimulación de estas fibras activa los reflejos reguladores locales mediados por el sistema nervioso entérico y los reflejos espinales largos mediados por el sistema nervioso autónomo, además de transmitir la sensación de dolor al sistema nervioso central.
• Cuando surge de la estimulación nociva del peritoneo parietal es más intenso y localizado con mayor precisión que el dolor visceral. Un ejemplo de la diferencia ocurre en la apendicitis aguda, en la cual el dolor visceral periumbilical vago temprano que se origina dentro del apéndice es seguido por dolor somático-parietal localizado en el punto de McBurney que se produce por la afectación inflamatoria del peritoneo parietal adyacente al apéndice.
• generalmente se ve agravado por el movimiento o la vibración. Los impulsos nerviosos que median dicho dolor viajan en los nervios espinales sensoriales somáticos. Las fibras alcanzan la médula espinal en los nervios periféricos que corresponden a los dermatomas cutáneos de la piel desde el sexto segmento vertebral torácico (T6) hasta el primer lumbar (L1).
• La lateralización de la incomodidad del dolor parietal es mucho más precisa que en el dolor visceral, porque las fibras aferentes del dolor somático no cruzan la línea media en la médula espinal.
• Las respuestas reflexivas (p. Ej., Protección involuntaria, rigidez abdominal) están mediadas por arcos reflejos espinales que implican vías de dolor somático-parietal. Los impulsos de dolor aferente se modifican por mecanismos inhibitorios a nivel de la médula espinal.

DOLOR REFERIDO

Se siente en áreas alejadas del órgano enfermo y se produce cuando las neuronas aferentes viscerales y las neuronas aferentes somáticas de una región anatómica diferente convergen en neuronas de segundo orden en la médula espinal en el mismo segmento espinal. Esta convergencia puede ser el resultado de la inervación, temprano en el desarrollo embriológico, de estructuras adyacentes que posteriormente migran lejos una de la otra. Como tal, se puede entender que el dolor referido se refiere a un estado de desarrollo anterior (p. Ej., El tendón central del diafragma comienza su desarrollo en el cuello y mueve la craneocaudaL, trayendo consigo su inervación, el nervio frénico) . Cómo la irritación diafragmática de un hematoma subfrénico o la ruptura esplénica puede percibirse como dolor de hombro (signo de Kehr).

MANEJO

El médico debe comenzar con una evaluación rápida del estado fisiológico general del paciente Evaluar rápidamente los 3 dominios de acuerdo con el mnemónico "ABC" (vía aérea, respiración, circulación – Estable hemodinamicamente?) ayudará a identificar pacientes quienes son inestables y por lo tanto requieren tratamiento acelerado.

Si la inestabilidad hemodinámica es evidente, incluida la evidencia clínica de shock, se debe buscar la consulta quirúrgica de inmediato, y se debe considerar la intubación endotraqueal y la reanimación temprana en el encuentro. El adagio en la cirugía de cuidados agudos de que "la muerte comienza en radiología" es un recordatorio de que la reanimación hemodinámica debe preceder a las imágenes de diagnóstico. Los pacientes que están en estado de shock requieren atención urgente y no deben ser enviados a estudios de imágenes sin una reanimación y monitoreo agresivos. [3]

Epidemiologia

• El dolor abdominal se cita como la razón más común para ir al departamento de emergencias en el grupo de edad de 18 a 64 años y es la tercera razón más común en la población mayor de 65 años.
• La tasa de ingreso por dolor abdominal en la población adulta es de aproximadamente el 18%; sin embargo, en la población mayor de 65 años, la tasa de admisión aumenta al 50%. 
• La mayoría de las personas (65% -75%) con dolor abdominal agudo tienen un problema no quirúrgico.
• Se identifica una causa de dolor abdominal potencialmente mortal en el 10% de los pacientes, y la mayoría requiere cirugía. 
• Incluso en la era actual de las pruebas de diagnóstico avanzadas, aproximadamente del 20% al 40% de los pacientes no tendrán un diagnóstico definitivo de su dolor abdominal al final de su evaluación y alta. [4]
• En un estudio de 2009 realizado en el servicio de urgencias de la Clínica Rafael Uribe Uribe, en Cali, Colombia mostró que 5,1% del total de las consultas tenian el diagnostico de dolor abdominal, Del total de pacientes evaluados, los principales diagnósticos de egreso fueron dolor abdominal inespecífico (19,2%), colelitiasis con colecistitis aguda o sin ella (11,0%) e infección de las vías urinarias (8,9%), seguidos de apendicitis aguda (7,5%), diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y gastritis inespecífica (6,2%, cada una).
• ---Entre los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente por dolor abdominal en la misma hospitalización, la causa que ocupó el primer lugar fue la enfermedad biliar (colelitiasis y colecistitis) (35,3%), seguida en frecuencia por apendicitis aguda (26,5%), hernias de la pared abdominal (11,8%) y obstrucción intestinal (5,9%). [5]

Ocho condiciones representan más del 90% de pacientes que son remitidos al hospital y son atendidos en salas quirúrgicas: apendicitis aguda, colecistitis aguda, obstrucción intestinal, cólico urinario, úlcera péptica perforada, pancreatitis aguda, enfermedad diverticular aguda y dolor abdominal inespecífico no quirúrgico ("dispepsia", "estreñimiento"). [6]

Historia Clínica y sospecha diagnostica 

Signos y síntomas
Características del dolor:

• Aparición: Abrupto,Ulcera péptica perforada, embarazo ectópico. Es probable que el dolor de inicio repentino, intenso y bien localizado sea el resultado de una catástrofe intraabdominal, como una víscera perforada, un infarto mesentérico o un aneurisma roto. Los pacientes afectados generalmente recuerdan el momento exacto de inicio de su dolor. Insidioso y luego se localiza, termina siendo quirúrgico.
• Progresión: En algunos trastornos (por ejemplo, gastroenteritis), el dolor es autolimitado, mientras que en otros (por ejemplo, apendicitis), el dolor es progresivo, cuando aumenta gradualmente las molestias, generalmente vagas y mal localizadas al principio, pero cada vez más localizadas a medida que el dolor se intensifica. Esta imagen generalmente se debe a inflamación, como ocurre con la apendicitis 
• Duración: Los pacientes que buscan una evaluación del dolor abdominal que ha estado presente durante un período prolongado (por ejemplo, semanas) tienen menos probabilidades de tener una enfermedad aguda que pone en peligro la vida que los pacientes que presentan dentro de las horas o días posteriores al inicio de sus síntomas. 
• Localización:

Causas comunes de dolor agudo en un cuadrante abdominal
Cuadrante superior derecho

• Colecistitis aguda calculosa / acalculosa
• Absceso hepático amebiano
• Rotura espontánea de neoplasia hepática.
• Infarto de miocardio

Cuadrante superior izquierdo

• Infarto esplénico
• Absceso esplénico
• Gastritis
• Úlcera gástrica

Cuadrante inferior derecho

• Apendicitis aguda
• Ileitis terminal aguda (enfermedad de Crohn)
• Tiflitis Aguda
• Enfermedad inflamatoria pélvica
• Complicaciones del quiste ovárico (hemorragia, torsión y fuga)
• Endometriosis
• Embarazo ectópico

Cuadrante inferior izquierdo

• Diverticulitis
• Apendagitis epiploica

• Intensidad: El dolor que postra y que incapacita físicamente al paciente generalmente se debe a una enfermedad grave que pone en peligro la vida, como una víscera perforada, un aneurisma roto o una pancreatitis severa. Por el contrario, los pacientes con obstrucción de una víscera hueca, como la obstrucción intestinal, el cólico renal o el dolor biliar, presentan un dolor tipo calambres de inicio gradual que sigue un patrón sinusoidal de dolor intenso que se alterna con un período de alivio
• Carácter: Cólico o retorcijón: patrón de crescendodecrescendo, punzante, quemante, desgarrante, sordo.
• Irradiación: A escapula: cólico biliar, A hombro izquierdo: pancreatitis, Región inguinal y muslo: cólico urinario 
• Agravantes y atenuantes: los cambios de posición, las comidas, las deposiciones y el estrés puede dar pistas diagnósticas importantes. Los pacientes con peritonitis yacen inmóviles, mientras que aquellos con cólico renal pueden retorcerse en un intento por encontrar una posición cómoda. A veces, ciertos alimentos exacerban el dolor. Un ejemplo clásico es la relación entre la ingesta de alimentos grasos y el desarrollo de dolor biliar. El dolor asociado con la úlcera duodenal a menudo se alivia con las comidas. Por el contrario, los pacientes con úlcera gástrica o isquemia mesentérica crónica pueden informar exacerbación del dolor al comer. Los pacientes a menudo se automedican para aliviar los síntomas. Un historial de uso de antiácidos crónicos o antiinflamatorios no esteroideos, por ejemplo, puede sugerir la presencia de PUD.
• Cronología de los síntomas:  Dolor, nauseas, vomito, dolor fosa iliaca derecha > apendicitis. Menstruación, flujo y dolor > EPI. Los cambios en la ubicación pueden representar una progresión de la irritación visceral a la parietal, como con la apendicitis, o representan el desarrollo de irritación peritoneal difusa, como con una úlcera perforada.
• Síntomas acompañantes:
• Anorexia: un pcte con apetito no suele ser quirúrgico. 
• Nauseas.
• Vomito: Fecaloide (obstrucción baja), biliar (obstrucción alta)
• Diarrea: infecciones y colitis;  quirúrgico: peritonitis con colecciones en saco rectouterino y recto vesical.
• Constipación: Íleo, obstrucciones. (sobre todo si hay distención y ausencia de flatos, deposición).
• Ictericia: enfermedad hepática o obstructiva biliar, también en pctes sépticos 
• Fiebre y escalofríos: Colangitis supurativa, infección de las vías urinarias, peritonitis avanzadas, pileflebitis, enfermedad pélvica inflamatoria (sobretodo mujeres sin enfermedad sistémica con signos peritoneales). [1,2,3,6]

Antecedentes 
La experiencia previa con síntomas similares sugiere un problema recurrente. Es probable que los pacientes con antecedentes de obstrucción parcial del intestino delgado, cálculos renales o enfermedad inflamatoria pélvica tengan recurrencias.
Un paciente cuya presentación sugiere obstrucción intestinal y que no tiene antecedentes quirúrgicos previos, merece atención especial debido a la probabilidad de patología quirúrgica como una hernia o neoplasia. [3]
Antecedentes de laparotomias para un cuadro de obstrucción intestinal por bridas y adherencias; traumaticos como causa directa o subaguda como hematomas [2]
Los pacientes con una enfermedad sistémica, como esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, síndrome nefrótico, porfiria o enfermedad de células falciformes, a menudo tienen dolor abdominal como manifestación del trastorno subyacente. El dolor abdominal también puede surgir como un efecto secundario de un medicamento tomado para otra enfermedad. [3]
Antecedentes como hipertension, diabetes, fibrilacion auricular son importantes en la sospecha de isquemia mesenterica, igual que trastornos autoinmunes como el síndrome antifosfolipidos, hipertension mal controlada en pacientes de edad avanzada para sospecha de aneurisma de aorta abdominal.
Los antecedentes ginecobstetricos como menarquia, los ciclos, fecha de ultima menstruacion, numero de gestaciones y los antecedentes de sintomatologia ginacologica previa (dismenorrea, uso de dispositivos intrauterinos, quistes, tumores etc). [2]

Es necesario recordar que hay causas de dolor abdominal que son referidas y otras que son de origen metabólico: exogenas, como la intoxicación por plomo; endogenas como la uremia, el coma diabético, la porfiria y factores alérgicos. También hay causas neurogenas ya sean funcionales u orgánicas, como el tabes dorsal, el herpes zóster y la causalgia. [1]

Signos siniestros en Abdomen agudo: banderas rojas

• Dolor de intensidad máxima de aparición repentina.
• Dolor que interrumpe el sueño.
• Dolor intenso> 6 h.
• Dolor seguido de vómitos.
• Migración / localización del dolor.
• Dolor con movimiento
• Incapacidad para mantener la ingesta oral
• Fiebre
• Dolor desproporcionado al examen

Basado en datos de Flaser et al y Miller y Alpert. [7,8]

Manejo inicial 

Tomado de: The practice guidelines for primary care of acute abdomen 2015. Journal of General and Family Medicine (9).

Tomado de: The practice guidelines for primary care of acute abdomen 2015. Journal of General and Family Medicine. (9)

ESTUDIO DE IMÁGENES

RADIOGRAFÍA

En entornos sin acceso a US O TC, la radiografía simple de abdomen se ha realizado como un examen de rutina en pacientes con abdomen agudo a pesar de su limitada capacidad diagnostica, debido a la simplicidad, facilidad, bajo compromiso, bajo costo y la capacidad de obtener imágenes de todo el abdomen.

• Como los patrones de gases intestinales, el gas parenteral, la calcificación y las masas de tejidos blandos son detectables en la radiografía simple de abdomen, la radiografía simple de abdomen tiene utilidad en el diagnóstico de afecciones que incluyen obstrucción intestinal, perforación gastrointestinal, cálculo urinario y cuerpos extraños . 
• En contraste, la radiografía simple de abdomen tiene poca utilidad en el diagnóstico de sangrado del tracto digestivo, úlceras pépticas, apendicitis, diverticulitis, pancreatitis aguda, infección del tracto urinario, dolor abdominal inespecífico y dolor de la región pélvica 
• Sin embargo, un informe ha demostrado la utilidad de la radiografía simple de abdomen cuando se sospecha obstrucción intestinal, perforación gastrointestinal, isquemia intestinal, enfermedad de la vesícula biliar, peritonitis no identificada o cálculo urinario en pacientes con dolor y sensibilidad abdominal moderada o grave
• Cuando se sospecha perforación gastrointestinal o enfermedades del tórax como neumonía, pericarditis o infarto de miocardio, se debe considerar la radiografía simple de tórax 
• Mientras que la radiografía abdominal simple (posición de pie) se realiza para evaluar el nivel gastrointestinal y el aire libre intraabdominal, la radiografía simple de tórax (posición de pie) se realiza principalmente para evaluar el aire libre intraabdominal y detectar hallazgos anormales en el pecho. 
• El diagnóstico de aire libre intraabdominal en la radiografía simple de abdomen (posición de pie) es desafiante debido a la gran región de transmisión hepática. En contraste, el aire libre se detecta fácilmente en la radiografía simple de tórax (posición de pie) ya que la altura del diafragma se captura en un estado casi horizontal. Se recomienda la radiografía simple de tórax sobre la radiografía abdominal para el diagnóstico de aire libre intraabdominal. Los pacientes con enfermedades del tórax, como neumonía, pericarditis, infarto de miocardio y embolia pulmonar, pueden presentar síntomas agudos similares al abdomen y se informó que se detectaron en el 10-15% de las radiografías simples de tórax. [9]

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA TAC 

se recomienda para la evaluación del paciente con dolor en cuandraste: inferior izquierdo y derecho; superior izquierdo.

ECOGRAFIA

se recomienda para la evaluación del paciente con dolor en cuadrante superior derecho.

Bibliográfia

1. Caycedo R. (2013). Cirugía General En El Nuevo Milenio. Colombia. Celsus
2. Arias J. (2006). Semiología quirúrgica. Bogota, Colombia. Universidad Nacional de Colombia
3. Feldman, M., Friedman, L. S., & Brandt, L. J. (Eds.). (2015). Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Elsevier Health Sciences.
4. Brown, H. F., & Kelso, L. (2014). Abdominal Pain. AACN Advanced Critical Care
5. Bejarano, M., Gallego, C. X., & Gómez, J. R. (2011). Frecuencia de abdomen agudo quirúrgico en pacientes que consultan al servicio de urgencias. Revista colombiana de Cirugía, 26(1), 33-41.
6. Marincek, B. (2002). Nontraumatic abdominal emergencies: acute abdominal pain: diagnostic strategies. European Radiology
7. Flaser M , Cross R , Goldberg E . Acute abdominal pain . Prim Care Clin Office Pract. 2006 ; 22 ( 3 ): 659 – 684 . 
8. Miller S , Alpert P . Assessment and differential diagnosis of abdominal pain . Nurs Pract. 2006 ; 31 ( 4 ): 38 – 47 . 
9. Mayumi, T., Yoshida, M., Tazuma, S., Furukawa, A., Nishii, O., Shigematsu, K., ... & Maeda, S. (2016). The practice guidelines for primary care of acute abdomen 2015. Journal of General and Family Medicine, 17(1), 5-52.