Preguntas hechas por mi para revisión del tema :)
1. Sobre la peritonitis aguda difusa debido a apendicitis aguda todo es cierto , excepto:
A. Suele aparecer en ancianos o inmunodeprimidos
B. Es una posibilidad evolutiva vista sobretodo en el estadio fibrino-purulento
C. El epiplón mayor poco desarrollado pone en riesgo de padecerla
D. Existe contaminación purulenta de la cavidad abdominal
2. Con respecto a la clínica de la apendicitis aguda es cierto:
A. El dolor inicial en epimesogastrio es de carácter somático por distensión apendicular
B. El dolor que migra a la fosa ilíaca derecha es de carácter somático y se agrava con los movimientos o los incrementos de presión abdominal
C. Las nauseas y los vómitos preceden el inicio del dolor de manera característica
D. El plastron deteriora mas el estado general que una peritonitis difusa
3. Con respecto al diagnostico diferencial de apendicitis aguda es cierto:
A. Un íleo paralítico importante puede constituirse en el principal protagonista del cuadro clínico del colico ureteral derecho especialmente en ancianos.
B. El signo de Klein se refiere a el traslado del punto de máximo dolor desde la fosa ilíaca derecha hacia la línea media cuando el paciente pasa de decúbito supino a decúbito lateral izquierdo en los casos de diverticulitis de meckel
C. En en niños menores de 2 años la apendicitis es tan común como la invaginación intestinal
D. En los casos de rotura de un embarazo ectópico existe una hemorragia vaginal importante con poco dolor.
4. Es falso sobre la morfologia del apendice :
A. Recibe su abastecimiento arterial de la rama apendicular de la arteria ileocólica
B. La inervación se deriva de elementos simpáticos abastecidos por el plexo mesentérico superior (T10-L1) y fibras aferentes de los elementos parasimpáticos a través de los nervios vagos
C. La capas histologicas son la serosa externa, que es una extensión del peritoneo; la capa muscular longitudinal interna y circular externa, y por último, la submucosa y mucosa.
D, La mucosa es parecida a la del intestino grueso, excepto por la densidad de los folículos linfoides.
5. El apéndice :
A. Participa en la secreción de inmunoglobulinas, sobre todo inmunoglobulina A.
B. Al ser extraído se observa una relación directa con la aparición de colitis ulcerosa.
C. Tiene mayor riesgo de inflamarse en mujeres jóvenes.
D. Tiene una mucosa resistente a la alteración de la irrigación sanguínea
6. Los pacientes con apendicitis:
A. Se les observa una microflora casi igual a la del apéndice normal
B. Se les encuentra con menos frecuencia Fusobacterium nucleatum/necrophorum que en los pacientes con apendice normal
C. En su mayoría tienen bacterias aerobias gramnegativas
D. Gangrenosa o apendicitis perforada parecen tener más invasión de los tejidos por Bacteroides.
7. No hace parte de la calificación de Alvarado:
A. PCR
B. Dolor migratorio en la fosa iliaca derecha
C. Anorexia
D. Neutrofilia
8. Se presenta una paciente embarazada con clínica sugestiva de apendicitis, en cuanto a las pruebas de imágenes:
A. Solicitaría CT al ser la prueba mas sensible y especifica.
B. Ha disminuido el porcentaje general de casos mal diagnosticados de apendicitis a menos del 2%.
C. Realizaría RMI
D. No realizaría sino que la enviaría a laparoscopia
9. El diagnóstico diferencial de apendicitis aguda depende de:
A. La ubicación anatómica del apéndice inflamado
B. La etapa del proceso (no complicado o complicado)
C. La edad y género del paciente.
D. Todas las anteriores
10. De las siguientes afirmaciones, la incorrecta es:
A. La adenitis mesentérica aguda es la enfermedad que más a menudo se confunde con apendicitis aguda en niños.
B. La diverticulitis o el carcinoma perforante del ciego puede ser imposible de distinguir de la apendicitis en ancianos especialmente.
C. En la mujer la enfermedad inflamatoria pélvica es la única enfermedad que puede llevar incorrectamente a diagnosticar apendicitis, por lo que la frecuencia de diagnóstico incorrecto sigue siendo más alta en las mujeres.
D. Si durante la ovulación se derrama una cantidad de sangre y líquido folicular inusualmente abundante que irrita el peritoneo y proveniente del ovario derecho, puede parecerse a una apendicitis.
11. La afirmación correcta es:
A. Se debe valorar la enterocolitis neutropénica en el diagnóstico diferencial del dolor en el cuadrante inferior derecho de pacientes infectados por VIH
B. La frecuencia de apendicitis aguda en pacientes infectados con VIH es menor que la comunicada para la población general
C. Los pacientes infectados con el VIH con apendicitis manifiestan una leucocitosis absoluta
D. El riesgo de perforación del apéndice es menor pacientes infectados por VIH.
12. Es falso sobre la apendicitis:
A. En algunos pacientes en submarinos o expediciones en zonas distantes el tratamiento sólo con antibióticos resultó eficaz.
B. Pacientes con signos y síntomas compatibles sin tratamiento médico pueden tener resolución espontánea de su enfermedad
C. Los pacientes que presentan signos de septicemia y peritonitis generalizada deben operarse de inmediato y administrarse rehidratación concomitante.
D. No existe relación entre la tasa de perforación y duración de los síntomas
13. Es cierto sobre la apendicectomía laparoscópica en comparación con la apendicectomía abierta:
A. Se acompaña de menos infecciones en la incisión de la herida quirúrgica
B. Puede acompañarse de un mayor riesgo de absceso intraabdominal
C. Conlleva mayor tiempo quirúrgico
D. Todas las anteriores
Respuestas
1. Solución: B
En la
apendicitis gangrenosa aparecen zonas de necrosis que provocan la perforación y
contaminación purulenta de la cavidad abdominal. Producida la perforación apendicular, existen distintas posibilidades evolutivas: la Peritonitis circunscrita, la más frecuente y la Peritonitis aguda difusa que suele aparecer en personas con defensas generales debilitadas (
ancianos o inmunodeprimidos) o locales (
niños con epiplón mayor poco desarrollado), así como en los casos de evolución ultrarrápida (apendicitis gangrenosa fulminante) en los que no da tiempo a que se desarrollen adherencias a órganos vecinos.
2. Solución: B
El síntoma más importante es el dolor abdominal.
Inicialmente es de tipo visceral por distensión apendicular, poco intenso y mal localizado en epimesogastrio. Posteriormente (4-6 h más tarde), cuando el peritoneo visceral participa del proceso inflamatorio, el dolor se localiza
en la fosa ilíaca derecha y es de carácter somático, continuo, de mayor intensidad; se agrava con los movimientos o los incrementos de presión abdominal. En el 60%-70% de los casos existen
náuseas y vómitos en estas primeras horas, aunque siempre posteriores al inicio del dolor. Si lo preceden, hay que dudar del diagnóstico de apendicitis aguda. Cuando existe una
peritonitis aguda difusa, el dolor es intenso, generalizado y se acompaña de irritación peritoneal difusa.
El estado general está mucho más deteriorado que en el absceso o plastrón, con riesgo de shock séptico.
3. Solución: A
La
linfadenitis mesentérica aguda (inflamación de los ganglios del mesenterio ileal, generalmente secundaria a una infección orofaríngea, de las vías aéreas o intestinales) suele cursar con fiebre alta desde el inicio, con temperaturas superiores a 39 °C con un abdomen sin signos de irritación peritoneal.
Suele existir linfocitosis y, en el examen clínico, el punto de máximo dolor se traslada desde la fosa ilíaca derecha hacia la línea media cuando el paciente pasa de decúbito supino a decúbito lateral izquierdo, al desplazarse los ganglios mesentéricos (signo de Klein). En cambio, en la apendicitis aguda las adherencias inflamatorias evitan el desplazamiento del órgano y el punto de máximo dolor persiste localizado en la fosa ilíaca derecha.
La invaginación intestinal es más frecuente en niños menores de 2 años, en los que es muy rara la apendicitis. El cuadro consiste en episodios paroxísticos de dolor abdominal, acompañados habitualmente de una pequeña rectorragia y vómitos; puede palparse la morcilla de invaginación en el lado derecho del abdomen.
El
cólico ureteral derecho puede producir dolor en la fosa ilíaca derecha, aunque este suele irradiarse hacia el flanco y la fosa renal derechos o hacia la región inguinal y genitales. Por otra parte, el dolor es de tipo visceral y suele acompañarse de náuseas y vómitos intensos y,
en ocasiones, un íleo paralítico importante que puede constituirse en el principal protagonista del cuadro clínico, especialmente en ancianos.
La
rotura de un embarazo ectópico produce un cuadro de inicio brusco caracterizado por dolor intenso en todo el hemiabdomen inferior, aunque en ocasiones es unilateral. Pueden aparecer náuseas y vómitos. El examen clínico evidencia dolor y contractura moderada con descompresión positiva. No suele existir fiebre. La rotura se produce habitualmente entre la 6.ª y 12.ª semana del embarazo, por lo que la paciente puede referir amenorrea, aunque este dato puede faltar o bien referir la paciente una menstruación anormal o muy ligera con ocasión de la última regla. La prueba positiva del embarazo será de gran ayuda diagnóstica. En ocasiones se aprecia un reblandecimiento del cuello del útero con aumento de su tamaño, lo que puede hacer pensar en una amenaza de aborto, aunque en estos casos existe una hemorragia vaginal importante con poco dolor, a diferencia de lo que ocurre
en la rotura de un embarazo ectópico, en el que existe intenso dolor y escasa o nula metrorragia.
Rozman Bortsnar, C. (2016). Cardellach López F. Farreras Rozman. Medicina interna
4. Solución: C
Las características histológicas del apéndice están contenidas en las tres siguientes capas: la serosa externa, que es una extensión del peritoneo;
la capa muscular, que no está bien definida y que en algunos lugares no existe, y por último, la submucosa y mucosa.
5. Solución A
Ahora se reconoce bien que el apéndice es un órgano inmunitario que activamente participa en la secreción de inmunoglobulinas, sobre todo inmunoglobulina A.
Aunque el apéndice no desempeña una función clara en la presentación de enfermedades humanas,
se ha comunicado una relación inversa entre la apendicectomía y la aparición de colitis ulcerosa, lo que indica que la apendicectomía tiene un efecto protector. Sin embargo, esta relación sólo se observa en pacientes tratados con apendicectomía por apendicitis antes de los 20 años de edad.
El riesgo de que se presente apendicitis en el curso de la vida es de
8.6% para los varones y de 6.7% para las mujeres, siendo la frecuencia más alta en el segundo y tercer decenios de la vida.
La mucosa del apéndice es susceptible a la alteración de la irrigación sanguínea; por consiguiente, su integridad está alterada en una etapa temprana del proceso, lo que permite la invasión por bacterias. La zona con suministro de sangre más deficiente es la que más sufre: se presentan infartos elipsoidales en el borde antimesentérico.
6. Solución: D
La microflora del apéndice inflamado es diferente de la que se observa en el apéndice normal. Alrededor del 60% de los aspirados de apéndices inflamados tienen anaerobios en comparación con 25% de los aspirados de apéndices normales. Los especímenes de tejido de la pared apendicular inflamada (no los aspirados luminales) prácticamente todos desarrollan Escherichia coli y especies del género Bacteroides en el cultivo.
Fusobacterium nucleatum/necrophorum, que no está presente en la microflora cecal normal, se ha identificado en el 62% de los apéndices inflamados.Los pacientes con gangrena o apendicitis perforada al parecer tienen más invasión de los tejidos por Bacteroides.
7. Solución: A
CALIFICACIÓN DE ALVARADO
Datos clínicos
|
Puntos
|
Dolor migratorio en la
fosa iliaca derecha
Anorexia
Náusea o vómito
Hipersensibilidad
dolorosa: fosa iliaca derecha
Rebote en fosa iliaca
derecha
Fiebre ≥ 36.3°C
Leucocitosis ≥ 10 × 109
células/L
Neutrofilia
|
1
1
1
2
1
1
2
1
|
Calificación: < 3: baja probabilidad de apendicitis.
4-6: considérese más pruebas de imágenes.
≥ 7: alta probabilidad de apendicitis.
8. Solución C
En general la CT es más sensible y específica que la ecografía para el diagnóstico de apendicitis. La ecografía con compresión gradual es económica, se puede efectuar con rapidez,
no precisa medio de contraste y se puede realizar en pacientes embarazadas. En el estudio ecográfico, el apéndice se identifica como un asa intestinal de extremo ciego, no peristáltica que se origina en el ciego. Con compresión máxima se mide el diámetro del apéndice en dirección anteroposterior. El engrosamiento de la pared apendicular y la presencia de líquido periapendicular son muy indicativos de apendicitis.
La demostración de un apéndice fácilmente comprimible que mide < 5 mm de diámetro descarta el diagnóstico de apendicitis. El diagnóstico ecográfico de apendicitis aguda tiene una sensibilidad referida de 55 a 96% y una especificidad de 85 a 98%. La ecografía tiene la misma eficacia en niños y en mujeres embarazadas, aunque su aplicación es limitada en las etapas avanzadas del embarazo. La ecografía tiene sus limitaciones, sobre todo porque los resultados dependen de la experiencia del operador. En la población adulta, la ecografía aún tiene una aplicación limitada.
Pese al mayor uso de la ecografía y CT, la frecuencia de diagnósticos incorrectos de apendicitis ha permanecido constante (15%). El porcentaje de casos mal diagnosticados de apendicitis es significativamente más alto en mujeres que en varones (22% en comparación con 9.3%).50,51 La frecuencia de apendicectomías negativas es más alta en mujeres en edad de procrear.
Charles Brunicardi F. Schwartz. Principios de Cirugía. 10th ed. México: McGraw-Hill Education, 2015.
Para el diagnóstico de apendicitis se recomienda que utilice el ultrasonido como estrategia de imagen primaria después de la toma de historia, el examen clínico y los análisis de sangre. Si la ecografía no es diagnóstica, se recomienda realizar una tomografía computarizada (TC) o, si está disponible, imágenes por resonancia magnética (IRM).
En mujeres embarazadas, se debe realizar una resonancia magnética en lugar de una tomografía computarizada. Esta estrategia ha demostrado reducir el uso de una tomografía computarizada en hasta un 50% de los casos, al tiempo que logra un diagnóstico en el 90% de los pacientes con dolor abdominal agudo
Becker P, Fichtner-Feigl S, Schilling D: Clinical Management of Appendicitis. Visc Med 2018;34:453-458.
9. Solución D
El diagnóstico diferencial de apendicitis aguda depende de cuatro factores principales: la ubicación anatómica del apéndice inflamado; la etapa del proceso (no complicado o complicado); la edad y género del paciente.
10. Solución C
- Pacientes pediátricos. La adenitis mesentérica aguda es la enfermedad que más a menudo se confunde con apendicitis aguda en niños. Por lo general, existe o ha cedido recientemente una infección de las vías respiratorias altas. El dolor suele ser difuso y el dolor a la palpación no está tan bien circunscrito como en la apendicitis. Puede haber rigidez muscular voluntaria, pero la rigidez verdadera es poco común.
- Pacientes ancianos. La diverticulitis o el carcinoma perforante del ciego o de una porción del sigmoides superpuesta en la porción baja del abdomen puede ser imposible de distinguir de la apendicitis. Estas entidades se consideran, sobre todo en ancianos. La CT suele ser útil para establecer un diagnóstico en pacientes mayores con dolor en la fosa iliaca derecha y cuadros clínicos atípicos.
- Pacientes femeninos. Las enfermedades de los órganos de la reproducción internos de la mujer que incorrectamente pueden diagnosticar signos de apendicitis son, en orden descendente de frecuencia aproximada, enfermedad inflamatoria pélvica, rotura de folículo de Graaf, torsión de quiste o tumor de ovario, endometriosis y embarazo ectópico roto. En consecuencia, la frecuencia de diagnóstico incorrecto sigue siendo más alta en las mujeres. La ovulación suele causar derrame de cantidades suficientes de sangre y líquido folicular para producir dolor abdominal leve y breve en la porción baja del abdomen. Si la cantidad de líquido es inusualmente abundante y proviene del ovario derecho, puede parecerse a una apendicitis. El dolor y la sensibilidad pueden ser bastante difusos, y la leucocitosis y la fiebre son mínimas o no ocurren. Dado que este dolor ocurre a la mitad del ciclo menstrual, a menudo se denomina mittelschmerz.
11. Solución A
Paciente inmunodeprimido. La frecuencia de apendicitis aguda en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es del orden de 0.5% según estudios. Esta tasa es más alta que la de 0.1 a 0.2% comunicada para la población general.57 La presentación de apendicitis aguda en pacientes infectados por VIH es similar a la que se observa en pacientes no infectados. Los pacientes infectados con el VIH no manifiestan una leucocitosis absoluta; sin embargo, si se dispone de recuento leucocítico inicial, casi todos los pacientes infectados por VIH con apendicitis muestran leucocitosis relativa. El riesgo de perforación del apéndice al parecer aumenta en pacientes infectados por VIH. En una serie extensa de pacientes infectados por VIH que se sometieron a apendicectomía por supuesta apendicitis, 43% de ellos resultaron con apendicitis perforada en la laparotomía. El aumento del riesgo de perforación apendicular puede estar relacionado con el retraso de la presentación que se observa en esta población de pacientes. Una cifra de CD4 baja también conlleva una mayor frecuencia de perforación apendicular. El diagnóstico diferencial de dolor en la fosa iliaca derecha es más amplio en pacientes infectados por VIH en comparación con la población general. Además de los trastornos usualmente descritos, se deben tomar en cuenta las infecciones oportunistas como una posible causa de dolor en la fosa iliaca derecha. Asimismo, se debe valorar la enterocolitis neutropénica (tiflitis) en el diagnóstico diferencial del dolor en el cuadrante inferior derecho de pacientes infectados por VIH.
12. Solución D
En pacientes con apendicitis no complicada, el tratamiento quirúrgico ha sido el estándar desde que McBurney comunicó sus experiencias. El concepto de tratamiento no quirúrgico de apendicitis no complicada se desarrolló a partir de dos vertientes de observaciones. En primer lugar, en los pacientes en un entorno en que no se dispone de tratamiento quirúrgico (p. ej., submarinos, expediciones en zonas distantes), el tratamiento sólo con antibióticos resultó eficaz. En segundo lugar, muchos pacientes con signos y síntomas compatibles con apendicitis en quienes no se aplicó tratamiento médico, en ocasiones tenían resolución espontánea de su enfermedad.
La apendicitis complicada por lo general se refiere a una apendicitis perforada que suele asociarse a un absceso o flemón. La tasa de perforación aumenta conforme se incrementa la duración de los síntomas. Sin embargo, no hay una relación entre el retraso hospitalario y la perforación. Esto parece indicar que la mayor parte de las perforaciones ocurre en una etapa temprana, antes que el paciente llegue al hospital. Asimismo se ha propuesto que la proporción creciente de perforaciones con el tiempo es explicable por la selección debida a la resolución espontánea de la apendicitis no complicada. Los pacientes que presentan signos de septicemia y peritonitis generalizada deben operarse de inmediato y administrarse rehidratación concomitante. El enfoque quirúrgico se basa en el grado de comodidad del cirujano; sin embargo, para tratar estos casos complicados puede ser necesaria la apendicectomía abierta a través de una incisión baja en la línea media.
13. Solución D
La apendicectomía laparoscópica se acompaña de menos infecciones en la incisión de la herida quirúrgica en comparación con la apendicectomía abierta; sin embargo, puede acompañarse de un mayor riesgo de absceso intraabdominal en comparación con la técnica abierta. Hay menos dolor, la hospitalización es más breve y la reanudación de las actividades normales es más rápida tras la apendicectomía laparoscópica que después de una apendicectomía abierta; conlleva mayor tiempo quirúrgico e incremento en los costos de quirófano; sin embargo, los costos globales posiblemente sean similares en comparación con la apendicectomía abierta. Además, la apendicectomía laparoscópica puede proporcionar una ventaja cuando hay duda sobre el diagnóstico, como en las pacientes mujeres en edad de procrear, los pacientes mayores en quienes se sospecha cáncer y aquellos con obesidad mórbida en quienes pueden ser necesarias incisiones de apendicectomía abierta más grandes.
Charles Brunicardi F. Schwartz. Principios de Cirugía. 10th ed. México: McGraw-Hill Education, 2015.
