1. Una mujer de 55 años ingresa en el hospital con el diagnóstico de pancreatitis aguda. ¿Cuál de las siguientes pruebas o determinaciones analíticas NO es útil para predecir la gravedad de esta enfermedad?:
1. Tomografia axial computarizada (TAC) del abdomen.
2. Creatinina en sangre.
3. Niveles de amilasa y lipasa en sangre.
4. Hematocrito.
5. Nitrógeno ureico en sangre (BUN).
2. Paciente con pancreatitis aguda. En Tomografia Axial Computerizada (TAC) realizada a las 72 horas de ingreso se aprecia una necrosis del 50% del páncreas. A la 3ra semana de ingreso el paciente comienza con fiebre elevada y leucocitosis. Se solicita radiografía de tórax urgente y sedimento urinario, siendo ambos normales. Señale el siguiente paso a seguir:
1. Punción aspiración con aguja fina de necrosis pancreática
guiada por ecografía o TAC.
2. Aspirado broncoalveolar, cultivo de orina y hemocultivos.
3. Resonancia Magnética Nuclear abdominal.
4. Colecistectomía urgente.
5. Ecoendoscopia con punción de la necrosis.
3. El marcador serológico más útil para el diagnóstico de una pancreatitis autoinmune tipo I es:
1. El anticuerpo anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA).
2. El anticuerpo antimitocondrial (AMA).
3. El anticuerpo antimicrosomal.
4. El nivel de Ig G4.
4. Mujer de 64 años, obesa, con dolor epigástrico intenso irradiado en cinturón, febrícula, hiperamilasemia marcada, hematocrito del 48% y creatinina sérica discretamente elevada. En la TC abdominal se evidencia un páncreas con agrandamiento difuso, contorno irregular, inflamación alrededor de la glándula y una acumulación de líquido intrapancreática. ¿Cuál de estas opciones es CIERTA en relación al manejo de la paciente?
1. La reanimación mediante fluidoterapia enérgica es básica en el tratamiento.
2. Debe administrarse desde el inicio antibioterapia con fines profilácticos para evitar la necrosis infectada.
3. La nutrición parenteral total está indicada a partir de las 48-72 horas.
4. El uso de inhibidores de la proteasa (aprotinina) ha demostrado un efecto beneficioso en estos casos.
5. Mujer de 62 años que ingresa por ictericia franca. Se realiza una colangio-resonancia magnética nuclear que muestra una masa en la cabeza del páncreas y estenosis de colédoco adyacente a la masa pero también una estenosis de conducto hepático común. Una punción aspiración con aguja fina de la masa no muestra células malignas. Debido a una crisis de broncoespasmo no relacionada con el problema pancreático se administran corticoides. Curiosamente la ictericia cede. Se realiza una TC abdominal y la masa ha disminuido de tamaño, apreciándose una menor dilatación de la vía biliar. ¿Qué prueba sería más útil para confirmar la causa más probable del cuadro?:
1. Determinación serológica de IgG4.
2. PET-TAC.
3. Gammagrafía con octreótido marcado.
4. Radiografía de tórax. 5. Estudio serológico de Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).
Respuestas
1. Solución: 3La evaluación inicial de la gravedad de la pancreatitis aguda es decisiva para el tratamiento de los enfermos.
Los elementos de predicción temprana de la intensidad a las 48
horas incluyen ≥ 3 signos de Ranson y la calificación ≥ 8 APACHE II. Aunque actualmente se ha creado un sistema más sencillo para evaluar la gravedad de la pancreatitis a pie de cama del enfermo, el sistema BISAP, el cual incluye:
- Alteración de constantes: Tª>38º o <36º, pulso > 90 lpm, taquipnea >24.
- Hemoconcentración (hematocrito > 44%) (respuesta 4 incorrecta).
- BUN > 22 mg% (respuesta 5 incorrecta).
- Trastorno del estado psíquico.
- SIRS: 2/4 presentes.
- Derrame pleural.
- Edad > 60 años.
- Fallo de órganos.
- Alteración cardiovascular: TAS <90 mmHg.
- PaO2 < 60 mmHg.
- Creatinina sérica en riñón > 2.0 mg% (respuesta 2 incorrecta).
La tomografía computerizada ayuda a orientar en cuanto a la gravedad de la pancreatitis aguda y los riesgos de morbilidad y de mortalidad, y para valorar las complicaciones del cuadro agudo (respuesta 1 incorrecta). A pesar de que el diagnóstico de pancreatitis aguda se corrobora mediante la detección de un mayor nivel de amilasa y lipasa séricas, no parece existir una relación neta entre la intensidad de la pancreatitis y la magnitud de los incrementos de las concentraciones de lipasa y amilasa séricas (8MIR+) (respuesta 3 correcta).
2. Solución: 1
Ante la sospecha de necrosis pancreática infectada por la presencia de SRIS persistente o fallo orgánico de reciente comienzo, debe confirmarse con una punción-aspiración con aguja fina para obtener material para tinción de Gram y cultivo (respuesta 1 correcta). En espera de los resultados se iniciará tratamiento antibiótico empírico con un carbapenem o vancomicina si la extensión identifica un coco grampositivo.
3. Solución: 4
Aproximadamente el 60% de las pancreatitis autoinmunes tipo I tienen niveles de IgG4 elevados en plasma, así como de otros autoanticuerpos (antinucleares, antimúsculo liso o antianhidrasa carbónica II) (respuesta 4 correcta, resto incorrectas). Los signos histopatológicos pancreáticos característicos comprenden infiltrados linfoplasmocitarios, fibrosis laminada y abundantes células IgG4.
4. Solución: 1
Nos encontramos ante un cuadro clínico típico de una pancreatitis aguda. En las pancreatitis agudas moderadasgraves (como es el caso de esta paciente) existe un secuestro de fluidos que puede ser muy marcado, debido al SRIS (taquipnea, sudoración), íleo paralítico, vómitos, formación de colecciones, etc. Todo ello conlleva una hipovolemia que se manifiesta como hemoconcentración, oligoanuria, y más raramente, fallo renal y/o shock. Por ello, en pacientes con hemoconcentración (hematocrito >44%), oliguria (<0,5.1 mmL/kg de peso por hora), taquicardia, hipotensión y/o elevación de urea-creatinina se debe administrar fluidoterapia agresiva (respuesta 1 correcta). El tratamiento más importante de la pancreatitis aguda es la fluidoterapia intravenosa intensiva y segura. Se hace ayunar al paciente para que el páncreas esté inactivo, y se administran analgésicos. Hay que pensar en la nutrición enteral dos a tres días después del internamiento en sujetos con pancreatitis grave en lugar la nutrición parenteral total (respuesta 3 incorrecta). La alimentación enteral conserva la integridad de la barrera intestinal, limita el cambio de sitio de bacterias, es menos cara, y causa menos complicaciones que la nutrición parenteral. En la actualidad no se concede importancia a los antibióticos con fin profiláctico en la pancreatitis necrosante (respuesta 2 incorrecta). No está demostrado actualmente que el uso de inhibidores de la proteasa aporte algún beneficio en el tratamiento de las pancreatitis agudas (respuesta 4 incorrecta).
5. Solución: 1
La Pancreatitis Autoinmune es una forma especial de pancreatitis crónica que responde al tratamiento con glucocorticoides. Clínicamente suele presentarse con dolor abdominal con o sin ictericia y pérdida de peso. El tipo I o pancreatitis esclerosante se acompaña de elevación de inmunoglobulinas, especialmente la IgG4 (respuesta 1 correcta), y se considera la afectación pancreática de una enfermedad multisistémica que cursa con infiltrados linfoplasmocitarios en los órganos afectos. La resolución o marcada mejoría de la lesión pancreática o extrapancreática con corticoides también apoya el diagnóstico.
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