Urgencias anorrectales: hemorroides y fisuras. DIAPOSITIVAS

Rotaciones clinicas - de Anestesiología : ¿Qué estudiar ?

Para sacar el mayor provecho en la rotación de anestesiología independientemente de si quieres especializarte en esta dentro de unos años, te recomiendo tener estos puntos en cuenta de acuerdo a mi experiencia y lo que mis profesores mandaban a estudiar. Espero que les sirva esta pequeña guía. Hice uso de muchas imágenes y videos que no son de mi autoría pero ayudan mas a entender. 

1. Valoración preanestésica

Es una evaluación integral del estado de salud actual del paciente y su capacidad para realizar las funciones diarias, cuyos aspectos se combinan para asignar un estado físico (ASA).  

Incluye el procedimiento planificado, la enfermedad de presentación, las condiciones comórbidas, antecedentes, para determinar si es apropiado modificar el plan de anestesia. 

• ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System )

Este sistema ayuda a predecir los riesgos perioperatorios

Tomado de: Evaluación preanestésica - Clasificación ASA

En el siguiente link podrás acceder a la pagina oficial de la sociedad americana de anestesiología para mayor información ASA Physical Status Classification System

• Valoración de vía aérea

Estudia bien esta parte, es de lo que mas que te pueden preguntar ya que no solo en la rotación de anestesiología deberías dominar este tema sino para tus practicas en urgencias, cursos de reanimación y trauma. 

Examinación de la vía aérea

Tomado de: Kim, S. O. (2007). Airway Management. Journal of the Korean Medical Association, 50(12), 1048-1056.

Predictores de ventilación difícil

Edad > 55 años , Apnea obstructiva del sueño (SAOS) o ronquidos, Radiación previa de cabeza/cuello, cirugía o trauma, Una barba , Índice de masa corporal (IMC) > 26 kg/m2

Predictores de laringoscopia difícil

Historia reportada de dificultad intubación, aspiración, neumonía después de intubación, trauma dental u oral después de la intubación, Apnea obstructiva del sueño (SAOS) o ronquidos, Radiación previa de cabeza/cuello, cirugía o trauma, enfermedades Inflamatoria/artrítica: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, esclerodermia; enfermedad de la columna cervical o cirugía previa, Falta de dientes, Enfermedad congénita: síndrome de Down, Treacher-Collins, pierre robin, Obesidad

Aquí una nemotecnia útil sobre todo en el contexto de trauma :

Imagen tomada de: Valoración preoperatoria de la Ví­a aérea difí­cil ¿Hay algo nuevo?

Regla 3 - 3 - 2

Clasificación de Mallampati. Tomado de: Endoscopic Sedation: Risk Assessment and Monitoring

Tomado de: Cardona-Ramírez, D., Hernández-Guevara, J., & López-Tulcán, A. L. (2017). PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL EN ESTUDIANTES DEL ÁREA DE LA SALUD. CIMEL, 22(2), 41-46.

2. Intubación orotraqueal

• Anatomía

Almarales, J. R., Saavedra, M. Á., Salcedo, Ó., Romano, D. W., Morales, J. F., Quijano, C. A., & Sánchez, D. F. (2016). Inducción de secuencia rápida para intubación orotraqueal en Urgencias. Repertorio de medicina y cirugía, 25(4), 210-218.

• Fisiología pulmonar.

• Indicaciones de intubación

• Proporcionar una vía aérea permeable

• Evitar la inhalación (aspiración) del contenido gástrico

• Necesidad de succión frecuente

• Facilitar la ventilación con presión positiva de los pulmones

• Posición operativa que no sea supina

• Sitio operatorio cerca o involucrando la vía aérea superior

• Mantenimiento de la vía aérea por máscara difícil

• Complicaciones de intubación.

Durante la laringoscopia directa y la intubación	Mientras el tubo endotraqueal está colocado	Complicaciones después de la extubación endotraqueal
Endotraqueal Traumatismos dentales y orales de tejidos blandos Hipertensión sistémica y taquicardia Arritmias cardíacas Isquemia miocardica Inhalación (aspiración) del contenido gástrico	Obstrucción del tubo endotraqueal Intubación endobronquial Intubación esofágica Fuga del manguito del tubo endotraqueal Barotrauma pulmonar Distensión nasogástrica Desconexión accidental de la respiración anestésica circuito Isquemia de la mucosa traqueal Extubación accidental	laringoespasmo Inhalación (aspiración) del contenido gástrico Faringitis (dolor de garganta) Laringitis Edema laríngeo o subglótico Ulceración laríngea con o sin formación de granulomas traqueítis estenosis traqueal Parálisis de cuerdas vocales Dislocación del cartílago aritenoides

• Largoscopia difícil

PREDICTORS OF DIFFICULT AIRWAY: PREOPERATIVE ASSESSMENT

• Indicaciones de extubación.

Respiraciones espontáneas con ventilación minuto adecuada, oxigenación y estado ácido base satisfactorios, y estabilidad hemodinámica. 

• Técnica: 

preoxigenación (desnitrogenación)

alineación de ejes, posición del paciente 

Posición de olfateo, tomado de: Direct and Indirect Laryngoscopy: Equipment and Techniques Stephen R Collins

Laringoscopia 

Chapter 12 - Tracheal intubation: direct laryngoscopy

• Monitorización: 

• Secuencia de inducción rápida 

• Oxigenoterapia

• Ventilación mecánica

• Manejo de la vía aérea difícil

Tomado de: Apfelbaum, J. L., Hagberg, C. A., Connis, R. T., Abdelmalak, B. B., Agarkar, M., Dutton, R. P., ... & Tung, A. (2022). 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 136(1), 31-81.

Próximamente en una segunda parte:

3. Inductores anestésicos.

• Midazolam
• Propofol.

4. Relajantes neuro musculares: rocuronio, vecuronio, reversión de RNM.

5. Opioides: fentanyl, morfina.

6. Anestésicos locales:

• Mecanismo de acción.
• Usos.
• Lidocaína, bupivacaína. Dosis. Presentación. ( cantidad de mg/ml al 1%, 2%, 0,5%), Pka y aplicación clínica.
• Contraindicaciones.
• Intoxicación y tratamiento.

7. RCCP. Algoritmos.

8. Manejo del dolor:

• Vías del dolor.
• Anestesia multimodal o peri operatorio o preventiva.
• Escalera analgésica o ascensor analgésico.
• Analgésicos: opioides, coadyuvantes, Cox 1, cox2, cox 3.

Espero que les haya servido para no llegar tan perdidos a su rotación e ir un paso adelante. 

Bibliografía

 Pardo, M., & Miller, R. D. (2017). Basics of Anesthesia. Elsevier Health Sciences.Inducción de secuencia rápida para intubación orotraqueal en Urgencias

MIELOMA MULTIPLE : RESUMEN 2022, PUNTOS CLAVE. BREVE EXPLICACION.

DEFINICION	FISIOPATOLOGIA		CLINICA
Es el prototipo de gammapatía monoclonal maligna. Es la neoplasia de células plasmáticas más frecuente.	Siempre precedida por MGUS à se suman mutaciones à Expansión descontrolada de células plasmáticas à infiltran MO ( y otros tejidos) à Pancitopenia Secretan inmunoglobulinas (más frecuente igG) disfuncionales à Daño renal Secretan RANKL à Destrucción ósea		Anemia (73%) Dolor óseo (58%) Aumento de creatinina (48%) Debilidad y fatiga (32%) Hipercalcemia (28%) Pérdida de peso (24%) Tríada: componente M sérico o urinario, infiltración medular por células plasmáticas y lesiones osteolíticas.
EPIDEMIOLOGIA
2° cáncer hematológico más frecuente 10% de los cáncer hematológicos Mas frecuente en hombres Mas en descendencia africana Edad 65 – 74ª
DIAGNOSTICO			DX DIFERENCIAL
CRITERIOS 1) la presencia de > 10% de células plasmáticas clonales en médula ósea o un plasmocitoma óseo o extramedular confirmado por biopsia, más 2) al menos uno de los siguientes criterios: a) hipercalcemia (> 11 mg/dL); b) insuficiencia renal (aclaramien[1]to de Cr < 40 mL/min o creatinina sérica > 2 mg/dL); c) anemia (Hb < 10 g/dL o > 2 g por debajo del límite normal), y d) lesiones óseas osteolíticas demostradas por rx o TAC. En ausencia de criterios del grupo 2, también se consideran mielomas activos, candidatos a recibir tratamiento, aquellos enfermos con > 60% de células plasmáticas en médula, un cociente de cadenas ligeras libres > 100 o > 1 lesión focal grande (> 1 cm) en la RM.			MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM   - proliferación monoclonal de células linfoides B secretoras de IgM. Clinica à astenia, diátesis hemorrágica,  trastornos visuales o neurológicos, anemia, adenopatías esplenomegalia y hepatomegalia.
CLASIFICACION	TRATAMIENTO	PRONOSTICO
ISS-R I (B2M inferior a 3,5 y albúmina superior a 3,5 mg/dL) II (B2M de 3,5-5,5 o albúmina menor de 3,5) III (B2M superior a 5,5 mg/dL). I-R (ausencia de factores adversos: LDH normal, estadio I, ausencia de 17p, t(4;14), t(14;16); II-R (no estadio I-R ni III-R), III-R (estadio III junto con citogenética de alto riesgo o LDH elevada).	Inducción: BTD (bortezomib, talidomida y dexametasona) o BLD (con sustitución de la talidomida por lenalidomida) Altas dosis de alquilante (melphalan) seguido de Auto-HSCT mantenimiento postransplante: lenalidomida DOLOR à paracetamol, morfina, radioterapia, vertebroplastia. - ácido zoledrónico, 4 mg IV cada mes HIPERCALCEMIA: hidratación, diuréticos, esteroides y ac zolendronico ANEMIA à eritropoyetina	el factor más importante es la respuesta al tratamiento inicial. En la mayoría de los casos es incurable FACTORES DE MAL PRONOSTICO mal estado general (ECOG superior a 2), insuficiencia renal (creatinina mayor de 2 mg/dL o aclaramiento inferior a 50 mL/min), anemia (Hb por debajo de 10 g/dL), hipercalcemia (11 mg/dL), hipoalbuminemia (superior a 3,5 mg/dL), β2 -microglobulina elevada (superior a 3,5 mg/ dL) y alteraciones citogenéticas como t(4;14) y t(14;16) y, en especial, la deleción de 17p (p53). Las principales causas de muerte  son la infección, la insuficiencia renal y el daño multiorgánico.
COMPLICACIONES
Lesión renal, fracturas patológicas, mayor riesgo de infecciones, radiculopatías y compresión medular, síndrome de hiperviscosidad (mas común en mielomas igA)
Asociación
Amiloidosis (5%)

MGUS: gammapatía monoclonal de significado incierto, Auto-HSCT: Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation

PARACLINICOS:

Frotis de sangre periférica: fenómeno de Roleaux --> eritrocitos en pila de monedas (debido a la hiperproteinemia)

Rouleaux formation in a peripheral blood smear from a patient with plasma cell myeloma.

Radiografía de cráneo : sacabocados 

Di Giuliano, F., Picchi, E., Muto, M., Calcagni, A., Ferrazzoli, V., Da Ros, V., ... & Muto, M. (2020). Radiological imaging in multiple myeloma: review of the state-of-the-art. Neuroradiology, 1-19.

Riñón de mieloma : las cadenas ligeras monoclonales kappa o lambda se precipitan cuando la orina se calienta --> Proteínas de Bence jones

Makino, D. L., Henschen-Edman, A. H., & McPherson, A. (2005). Four crystal forms of a Bence-Jones protein. Acta Crystallographica Section F: Structural Biology and Crystallization Communications, 61(1), 79-82.

Patrón de electroforesis

M-spike lnmultiple myeloma on protein electrophoresis due to large production of IgG or IgA

FUENTES

Borstnar, C. R., & López, F. C. (Eds.). (2020). Farreras Rozman. Medicina Interna. Elsevier Health Sciences.

Moraleda, J., & García, C. (2017). Pregrado de hematología. Madrid: Editorial Luzan

Hematology, W. (2016). 9th edn New York.

Persistencia del conducto onfalomesentérico

Introducción 

El conducto onfalomesentérico también se conoce como conducto vitelino, es una estructura embrionaria que conecta al intestino medio con el saco vitelino, también llamado vesícula umbilical, o saco de yolk. Normalmente, se oblitera espontáneamente y se separa del intestino aproximadamente entre la quinta y novena semana de gestación. El proceso de obliteración comienza en el extremo umbilical del conducto y se extiende hacia el intestino. Justo antes de esta involución, el epitelio del saco vitelino desarrolla un revestimiento similar al del estómago. La interrupción de este proceso resulta en patología del conducto vitelino, que puede ocurrir en una variedad de anomalías, como divertículo de Meckel, quiste vitelino, cordón fibroso persistente o seno umbilical; Alternativamente, el conducto vitelino puede ser persistente y presentarse como una fístula onfaloileal y, después del nacimiento, el bebé presenta una secreción umbilical que se asemeja al contenido del intestino delgado. 

Las anomalías del conducto onfalomesentérico ocurren en aproximadamente el 2% de los recién nacidos. En el 6% de estos infantes, el conducto permanece persistente. En un estudio de aproximadamente 1000 cordones umbilicales y placentas, el análisis microscópico reveló restos embrionarios en el 23,1% de las muestras. Cuando se conecta al íleon, un PVD puede tener una luz ancha o ser una fístula de alto gasto. Esto puede conducir a la pérdida de líquidos y electrólitos, especialmente en recién nacidos, y el tratamiento debe ser rápido. El manejo quirúrgico temprano es importante ya que puede causar complicaciones graves, que pueden resultar en mortalidad hasta en un 18% de los casos, especialmente en el período neonatal.

Embriología

El tubo digestivo es el sistema orgánico principal derivado de la capa germinal endodérmica. Esta capa germinal cubre la superficie ventral del embrión y constituye el techo del saco vitelino. la capa germinal endodérmica genera al inicio el revestimiento epitelial del intestino primitivo y las porciones intraembrionarias del alantoides y del conducto vitelino.

La función del saco vitelino es incierta. Pudiera actuar como órgano de la nutrición durante las fases más tempranas del desarrollo, antes de la formación de los vasos sanguíneos. También aporta algunas de las primeras células de la sangre, no obstante esta función es fugaz. Una de sus funciones principales es albergar a las células germinales que residen en su pared posterior y más tarde migran hacia las gónadas para formar a los precursores de óvulos y espermatozoides. 

Durante la cuarta semana los lados del embrión empiezan a crecer en dirección ventral para dar origen a dos pliegues laterales de la pared corporal. Estos pliegues están integrados por la capa parietal del mesodermo de la placa lateral, el ectodermo suprayacente y células provenientes de los somitas adyacentes, que migran hacia el interior de la capa mesodérmica, más allá de la frontera somítica lateral. Al tiempo que estos pliegues avanzan, la capa endodérmica también se pliega en dirección ventral y se cierra para dar origen al tubo intestinal. Al final de la cuarta semana los pliegues de la pared lateral del cuerpo se alcanzan en la línea media y se fusionan, con lo que cierran la pared ventral del cuerpo. Producto del crecimiento cefalocaudal y del cierre de los pliegues de la pared lateral del cuerpo, una porción cada vez mayor de la capa germinal endodérmica se incorpora al cuerpo del embrión para conformar el tubo intestinal. Éste se divide en tres regiones: intestino anterior, intestino medio e intestino posterior. La pared ventral del cuerpo se cierra por completo, excepto en la región umbilical, sitio en que permanecen unidos el pedículo de fijación (futuro cordón umbilical) y el saco vitelino. El intestino medio se comunica con el saco vitelino mediante un pedículo grueso llamado conducto (del saco) vitelino. Al inicio su conducto es amplio, pero al continuar el crecimiento del embrión se vuelve estrecho y mucho más largo. Este conducto se incorpora al cordón umbilical, se vuelve muy estrecho  y degenera junto con el saco vitelino entre el segundo y el tercer mes de gestación.

Al final de la quinta semana de desarrollo las estructuras siguientes pasan por el anillo umbilical primitivo: 

(1) el pedículo de fijación, que contiene el alantoides y los vasos sanguíneos umbilicales, que corresponden a dos arterias y una vena; 

(2) el pedículo vitelino (conducto vitelino), acompañado de los vasos sanguíneos vitelinos; y 

(3) el conducto que conecta la cavidad intraembrionaria con la extraembrionaria. 

El saco vitelino en sí ocupa un espacio en la cavidad coriónica, esto es, el ubicado entre el amnios y la placa coriónica. Durante el desarrollo posterior, la cavidad amniótica crece con rapidez a expensas de la cavidad coriónica, y el amnios comienza a envolver los pedículos conectores y del saco vitelino, adosándolos y dando origen al cordón umbilical primitivo. 

En su porción distal, el cordón contiene el pedículo del saco vitelino y los vasos sanguíneos umbilicales. 

En un sitio proximal aloja algunas asas intestinales (durante un periodo la cavidad abdominal es demasiado pequeña para las asas intestinales que se desarrollan con rapidez, y algunas de ellas son desplazadas hacia el espacio extraembrionario en el cordón umbilical. Estas asas intestinales expulsadas constituyen una hernia umbilical fisiológica) y el remanente del alantoides. 

El saco vitelino, ubicado dentro de la cavidad coriónica, está conectado con el cordón umbilical mediante su pedículo. Al final del tercer mes el amnios se ha expandido de tal modo que entra en contacto con el corion y oblitera la cavidad coriónica. El saco vitelino suele contraerse entonces y se oblitera en forma gradual. 

Casi al final del tercer mes las asas son atraídas hacia el interior del embrión y la cavidad del cordón se oblitera. Cuando el alantoides y el conducto vitelino con sus vasos sanguíneos también se obliteran, lo único que se conserva en el cordón son los vasos sanguíneos umbilicales circundados por la gelatina de Wharton. 

Variedades de anomalías derivadas de la persistencia del conducto onfalomesentérico

La falla parcial o completa de la involución del conducto onfalomesentérico da como resultado varias estructuras residuales. El divertículo de Meckel es la más común de estas estructuras y es la anomalía gastrointestinal congénita más frecuente que ocurre en 2 a 3% de todos los lactantes. Otros remanentes del conducto onfalomesentérico ocurren con poca frecuencia, incluido un conducto persistente permeable, un cordón sólido o un cordón con un quiste central o un divertículo asociado con un cordón persistente entre el divertículo y el ombligo.

El conducto onfalomesentérico puede permanecer permeable a lo largo de su curso, produciendo una fístula enterocutánea entre el intestino delgado distal y el ombligo. Esta condición se presenta con el paso de meconio y moco del ombligo en los primeros días de vida. La persistencia del extremo distal del conducto onfalomesentérico da como resultado un pólipo umbilical, que es una pequeña excrecencia de la mucosa ductal onfalomesentérica en el ombligo. Estos pólipos se asemejan a los granulomas umbilicales, excepto que no desaparecen después de la cauterización con nitrato de plata.

• Un OMD (ducto onfalomesenterico) completamente permeable da como resultado una conexión directa desde el ombligo al intestino en la región del íleon terminal.

• Un remanente en el extremo umbilical que no tiene conexión con el intestino da como resultado tejido aberrante, también conocido como pólipo umbilical o OMD cerrado.

• Un remanente del conducto ubicado en la región del íleon que no tiene conexión con el ombligo se conoce como divertículo de Meckel.

• Un quiste de OMD se crea cuando ambos extremos (los extremos umbilical e ileal) del conducto están cerrados pero el conducto medio permanece permeable.

• Se desarrolla un cordón fibroso cuando tejido fibroso conecta el ombligo y el íleon, lo que puede provocar una obstrucción intestinal.

(A) Quiste del conducto onfalomesentérico, (B) Conducto onfalomesentérico persistente con una fístula enterocutánea, (C) Quiste y seno del conducto onfalomesentérico, (D) Cordón fibroso entre el intestino delgado y la superficie posterior del ombligo y (E) Divertículo de Meckel. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3029414/

Alulema, C., Martínez, A., Rodríguez, J., Medina, I., & Marizande, F. (2018). Diagnóstico Temprano de Persistencia de Conducto Onfalomesentérico. Mediciencias UTA, 1(4), 25-25.

• Pólipos: Son nódulos de color rojo, que aparecen después de la caída del cordón umbilical; contienen generalmente mucosa del intestino delgado, pero también puede ser mucosa gástrica. Como diagnóstico diferencial se debe considerar el granuloma umbilical, que es más pálido y responde al tratamiento tópico con nitrato de plata. El tratamiento es la extirpación y siempre se debe enviar a biopsia. 

Pólipo umbilical. García-Rabasco, A. E., Subiabre-Ferrer, D., & Alegre-de-Miquel, V. (2019). Patología del área umbilical. Medicina Clínica Práctica, 2(6), 105-108.

• Seno: Es una cavidad ciega, que se manifiesta clínicamente al infectarse o con drenaje de secreciones. El diagnóstico se realiza mediante la inyección de medio de contraste, lo que determina su origen. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica, donde al explorar se realiza el diagnóstico definitivo. Se debe enviar a biopsia. 

• Bandas y quistes onfalomesentéricos: Las bandas onfalomesentéricas corresponden a cordones fibrosos que comunican el ombligo con el ileon distal. Se producen al no desaparecer tras obliterarse el lumen del conducto. En relación a estas bandas, pueden formarse quistes en el ombligo o en el trayecto hasta el íleon, que se manifiestan clínicamente como masa abdominal o al infectarse, pudiendo formar abscesos, los cuales deben drenarse y resecarse en segundo tiempo. Dentro de las complicaciones que pueden presentarse, se encuentran las angulaciones, vólvulos o hernias, las cuales requieren tratamiento quirúrgico de urgencia. 

Banda fibrosa con retracción 

.García-Rabasco, A. E., Subiabre-Ferrer, D., & Alegre-de-Miquel, V. (2019). Patología del área umbilical. Medicina Clínica Práctica, 2(6), 105-108.

• Fístula: Corresponde al conducto onfalomesentérico permeable, que comunica el íleon con el ombligo, permitiendo el drenaje del contenido intestinal a través del ombligo. Clínicamente se puede presentar como una úlcera en la piel, observándose mucosa gástrica en el extremo distal o como un prolapso del íleon proximal y distal a través de la fístula. El diagnóstico se realiza mediante fistulografía y el tratamiento quirúrgico consiste en resecar de 3 a 5 cm por encima y por debajo de la llegada del conducto al intestino medio. 

Tumoración umbilical carnosa se recupera contenido intestinal después de la canulación con un catéter fino. Fahmy, M. (2018). Vitellointestinal Duct Anomalies. Umbilicus and Umbilical Cord, 253–264.

• Divertículo de Meckel: Corresponde a una persistencia incompleta del conducto onfalomesentérico, específicamente del segmento implantado en el intestino medio, sin fístula al exterior ni ombligo húmedo. La mayoría de los casos puede permanecer asintomático durante su vida, alrededor de un 4 a 6% tiene riesgo de manifestarse clínicamente como hemorragia digestiva, que se caracteriza por ser sangre oscura, no dolorosa e intermitente; obstrucción intestinal que puede producirse por múltiples mecanismos y debe sospecharse frente a una obstrucción en un niño sin antecedentes quirúrgicos o un mayor de 2 años con diagnóstico de intususpección; e inflamación o diverticulitis, que es la manifestación menos común y generalmente se confunde con apendicitis, por lo que siempre ante un apéndice normal debe explorarse el intestino en busca de un divertículo de Meckel. El diagnóstico se realiza mediante la cintigrafía con Tc99 frente a una hemorragia digestiva y si este es negativo y es alta la sospecha debe realizarse una laparotomía exploradora. En el caso de una inflamación de este, se puede realizar una ecografía o tomografía de abdomen. El tratamiento consiste en el manejo de la patología específica (antibióticos, solución salina, analgesia, etc) y la resección intestinal con anastomosis termino-terminal.

  

Aun asi, el espectro de presentaciones es muy amplio y escapan a las ya descritas, en la siguiente imagen se pueden apreciar otras variedades:

Fahmy, M. (2018). Vitellointestinal Duct Anomalies. Umbilicus and Umbilical Cord, 253–264.

Presentación clínica 

En una revisión sistemática de la literatura que evaluó las anomalías de la OMD que se presentan con síntomas cutáneos se encontró diagnósticos de Remanente de OMD cerrado (pólipo umbilical) en la mayoría de los casos, seguido de Fístula ileo-umbilical (OMD permeable), Divertículo de Meckel persistente, Quiste umbilical y seno OMD entre otros.

Las manifestaciones clínicas reportadas fueron: 

Masa umbilical (54,1%) Secreción umbilical inespecífica (29,7 %) Secreción umbilical fecal (17,1%) Secreción umbilical sanguinolenta (9%) Tejido de granulación umbilical (5,4%) Sepsis (2,7%) Sangrado rectal (2,7%) Dificultad respiratoria (2,7%) Prolapso umbilical de asas ileales  (2,7%) Vómitos (1,8%) Cordón umbilical grueso (1,8%) Deshidratación  (0,9%) Hematoma umbilical  (0,9%).

Complicaciones y mortalidad

(6,4%) pacientes experimentaron complicaciones no letales antes del diagnóstico (36%) o después del tratamiento (64%). Estas complicaciones incluyeron evisceración del intestino delgado o prolapso, intususcepción, obstrucción intestinal, vólvulo, infecciones, peritonitis o perforación intestinal, perforación de úlcera péptica y hemorragia. 

(10,3%) fallecieron por complicaciones relacionadas con la condición básica o el tratamiento. Las causas de mortalidad incluyeron sepsis, peritonitis, obstrucción intestinal, prolapso ileal, intususcepción, hemorragia de úlcera péptica, así como otras complicaciones posquirúrgicas (infecciones y complicaciones anestésicas). Es de destacar que el 40% de estas muertes notificadas ocurrieron antes de 1942, mientras que se notificaron 4 muertes en el siglo XXI en los países en desarrollo.

Diagnostico

Si bien el diagnóstico puede realizarse por los hallazgos clínicos, se puede utilizar para su confirmación el estudio contrastado. Este también nos permitirá descartar como diagnóstico diferencial en el paciente una hernia de cordón en la cual se haya lesionado una asa intestinal al colocar la pinza de cordón. La ecografía abdominal podría ser de utilidad sobre todo en pacientes en los que no se evidencia claramente un orificio fistuloso.

Bibliografía

• Celebi, S., Ozaydin, S., Polat, E., Basdas, C., Alim, E. R., & Sander, S. (2018). Vitelline duct pathologies in neonates. Northern clinics of Istanbul, 5(3), 211–215. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6323573/  
• Langman embriología medica. 14ed, 2019 Wolters Kluwer. 
• Agrawal, S., & Memon, A. (2010). Patent vitellointestinal duct. BMJ case reports, 2010, bcr1220092594. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3029414/ 
• Alulema, C., Martínez, A., Rodríguez, J., Medina, I., & Marizande, F. (2018). Diagnóstico Temprano de Persistencia de Conducto Onfalomesentérico. Mediciencias UTA, 1(4), 25-25. https://medicienciasuta.uta.edu.ec/index.php/MedicienciasUTA/article/view/25/18 
• Cohen, E. S., Lapidoth, M., Snast, I., Ben-Amitai, D., Zidan, O., Friedland, R., … Levi, A. (2019). Cutaneous presentations of omphalomesenteric duct remnant: a systematic review of the literature. Journal of the American Academy of Dermatology.  
• Araneda Piña, L., Astudillo Manosalva, C., & Rostion Allel, C. (2015). Patología del ombligo. Rev. pediatr. electrón, 28-39. http://www.revistapediatria.cl/volumenes/2015/vol12num1/pdf/PATOLOGIA_OMBLIGO.pdf 
• Carro, G., Urroz, J., & Juambeltz, C. (2018, December). Persistencia de conducto onfalomesenterico permeable. In Anales de la Facultad de Medicina (Vol. 5, No. 2, pp. 102-107). Universidad de la República. Facultad de Medicina. 

Imágenes enlazadas de otras web disponibles en google. 

Hipotiroidismo en el embarazo

Fisiología
Pruebas de la función tiroidea
Estado del yodo
Autoinmunidad y enfermedad de la tiroides
Hipotiroidismo manifiesto y subclinico
Manejo
Laboratorios
Tamizaje - factores de riesgo - algoritmo

Bibliografia :

• Cunningham, FG., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, B.M. & Spong, C. Y. (2019). Williams Obstetricia. Ciudad de México: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A.
• PROTOCOLO: TIROIDES Y EMBARAZO. Centro de Medicina Maternofetal y Neonatal de Barcelona (BCNatal): Hospital Clínic - Hospital de Sant Joan de Déu .Recuperado de https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/tiroides_y_embarazo.pdf
• Alexander, E. K., Pearce, E. N., Brent, G. A., Brown, R. S., Chen, H., Dosiou, C.,... & Peeters, R. P. (2017). 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid, 27(3), 315-389.

Cuando se realiza una CPRE?. Indicaciones y criterios de CPRE

Indicaciones apropiadas para CPRE según la ASGE

• El paciente con ictericia sospechoso de tener obstrucción biliar (se deben realizar maniobras terapéuticas apropiadas durante el procedimiento)
• El paciente sin ictericia cuyos datos clínicos y bioquímicos o de imagen sugieren enfermedad del conducto pancreático o del tracto biliar
• Evaluación de signos o síntomas que sugieren malignidad pancreática cuando los resultados de la imagen directa (p. Ej., EUS, US, tomografía computarizada [CT], resonancia magnética [MRI]) son equívocas o normales
•  Evaluación de pancreatitis de etiología desconocida
• Evaluación preoperatoria del paciente con pancreatitis crónica y / o seudoquiste
• Evaluación del esfínter de Oddi por manometría.
• No se recomienda la esfinterotomía biliar empírica sin esfínter de Oddi en pacientes con sospecha de esfínter tipo III de la disfunción de Oddi
• Esfinterotomía endoscópica:

o   Coledocolitiasis.

o   Estenosis papilar o disfunción del esfínter de Oddi

o   Para facilitar la colocación de stents biliares o la dilatación de las estenosis biliares

o   Síndrome del sumidero

o   Coledococele que afecta a la papila mayor

o   Carcinoma ampular en pacientes que no son candidatos para cirugía.

o   Facilitar el acceso al conducto pancreático

• Colocación de endoprótesis a través de estenosis benignas o malignas, fístulas, fuga de bilis posoperatoria o en pacientes de alto riesgo con cálculos grandes e inamovibles del conducto común.

·         Dilatación de estenosis ductales.
·         Dilatación con globo de la papila.
·         Colocación de drenaje nasobiliar
·         Drenaje de pseudoquistes pancreáticos en casos apropiados
·         Muestreo de tejidos de conductos pancreáticos o biliares.
·         Ampulectomía de neoplasias adenomatosas de la papila mayor
·         Terapia de trastornos de los conductos biliares y pancreáticos.
·         Facilitación de colangioscopia y / o pancreatoscopia.

Early DS, Ben-Menachem T, Decker GA, et al. Appropriate use of GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2012;75:1127-31.

CPRE en coledocolitiasis

Una estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con síntomas colelitiasis basada en predictores clínicos ASGE 2010

Predictores de coledocolitiasis

Muy fuerte

• ·         Piedra de CBD en US transabdominales
• ·         Colangitis ascendente clínica
• ·         Bilirrubina >4 mg / dL

Fuerte

• ·         CBD dilatado en US (>6 mm con vesícula biliar in situ)
• ·         Nivel de bilirrubina 1.8-4 mg / dL

Moderado

• ·         Prueba bioquímica hepática anormal otra que la bilirrubina
• ·         Edad mayor de 55 años
• ·         Pancreatitis clínica por cálculos biliares

Asignación de una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores clínicos

• ·         Presencia de cualquier predictor muy fuerte : Alto
• ·         Presencia de ambos predictores fuertes : Alto
• ·         No hay predictores presentes: Bajo
• ·         Todos los demás pacientes Intermedio

CBD, conducto biliar común.

Maple, J. T., Ben-Menachem, T., Anderson, M. A., Appalaneni, V., Banerjee, S., Cash, B. D., … Dominitz, J. A. (2010). The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy, 71(1), 1–9.

La coledocolitiasis produce obstrucción biliar, colangitis y pancreatitis en un número significativo de pacientes. El tratamiento primario, CPRE, es mínimamente invasivo pero asociado con eventos adversos en 6% a 15%. La CPRE ha transformado la extracción de cálculos del conducto biliar de una operación importante a un procedimiento mínimamente invasivo. En las últimas 3 décadas, se han introducido una serie de estrategias para abordar incluso los cálculos de las vías biliares más difíciles, incluida la dilatación papilar con balón grande y el láser intraductal guiado por colangioscopia y la litotricia electrohidráulica (EHL).

Estrategia propuesta por la ASGE para asignar el riesgo de coledocolitiasis y controlar a los pacientes con colelitiasis sintomática según la clínica. 2019

Probabilidad	Predictores de coledocolitiasis	Estrategia recomendada
Alto	·         Cálculo del conducto biliar común en las imágenes de US Corte transversal o ·         colangitis ascendente clínica o ·         bilirrubina total> 4 mg / dL y conducto biliar común dilatado en las imágenes de US Sección transversal	Proceder a la CPRE
Intermedio	·         Pruebas bioquímicas hepáticas anormales o ·         edad> 55 años o ·         conducto biliar común dilatado en imágenes de US / Corte transversal	EUS, MRCP, IOC laparoscópico o intraoperatorio en US
Bajo	No hay predictores presentes	Colecistectomía con / sin IOC o US intraoperatorio

US, ultrasonido; IOC, colangiografía intraoperatoria; MRCP,colangiopancreatografía por resonancia magnética.

La ASGE sugiere:

• ·         En pacientes con riesgo intermedio de coledocolitiasis, EUS o MRCP dada alta especificidad; considerar factores que incluyen la preferencia del paciente, la experiencia local y la disponibilidad.
• ·         Que se realice una CPRE pre o postoperatoria o un tratamiento laparoscópico para pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis o COI positivo, según la experiencia local quirúrgica y endoscópica. En pacientes con pancreatitis de cálculos biliares sin colangitis u obstrucción biliar / coledocolitiasis, recomienda en contra de la CPRE urgente (<48 horas).

Buxbaum, J. L., Fehmi, S. M. A., Sultan, S., Fishman, D. S., Qumseya, B. J., Cortessis, V. K., ... & Agrawal, D. (2019). ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointestinal endoscopy, 89(6), 1075-1105.

Actualizado 3/10/2020