Interpretación de las transaminasas elevadas

El propósito de esta entrada es dar información para entender y enfocar el manejo del paciente con elevación de las transaminasas . Ademas responder a la pregunta: causas mas comunes y no tan frecuenes de aumento de las transaminasas.

Transaminasas

Las aminotransferasas séricas (también llamadas transaminasas), son los marcadores más sensibles de la lesión hepatocelular aguda. La ALT y AST desempeñan una importante función en el metabolismo de los aminoácidos al catalizar la transferencia de los grupos α-amino de alanina y ácido l-aspártico, respectivamente, al grupo α-ceto del ácido cetoglutarico. Los aumentos en los valores séricos de las aminotransferasas reflejan daño a los tejidos ricos en estas enzimas o cambios en la permeabilidad de la membrana celular que permiten que ALT y AST se filtren al suero.

• ALT (anteriormente transaminasa pirutica glutámica sérica o SGPT): enzima citosólica que también se encuentra en muchos órganos, está presente en gran medida en el hígado y es, por lo tanto, un indicador más específico que la AST de la lesión hepática. 
• AST (anteriormente transaminasa oxaloacética glutámica sérica) o SGOT): se encuentra en el citosol y las mitocondrias, se distribuye ampliamente en todo el cuerpo; se encuentra, en orden decreciente de concentración, en hígado, músculo cardíaco, músculo esquelético, riñón, cerebro, páncreas, pulmón, leucocitos y eritrocitos

Los valores normales para las aminotransferasas en suero varían ampliamente entre los laboratorios, pero los valores que obtienen una aceptación general son iguales o inferiores a 30 U / L para los hombres y 19 U / L para las mujeres. El rango normal se define como la media de la población de referencia más 2 desviaciones estándar.

Enfoque del paciente con un nivel elevado Los niveles séricos de aminotransferasas

El límite superior de la normalidad para ALT es 29–33 unidades / L en hombres y 19–25 unidades / L en mujeres.

La grasa troncal y la obesidad paterna de inicio temprano son factores de riesgo para aumentar los niveles de ALT. Los niveles están levemente elevados en más del 25% de las personas con enfermedad celíaca no tratada y en pacientes con diabetes tipo 1 con la llamada hepatopatía glucogénica y a menudo aumentan de manera transitoria en personas sanas que comienzan a tomar 4 g de acetaminofeno por día o experimentan un rápido aumento de peso con un dieta de comida rápida. La enfermedad del hígado graso no alcohólico es, con mucho, la causa más común de niveles de aminotransferasa de leve a moderadamente elevados. Los niveles elevados de ALT y AST, a menudo mayores de 1000 unidades / L (20 mckat / L), son el sello distintivo de la necrosis o inflamación hepatocelular.

En ciertas circunstancias, el grado y el patrón de elevación de las aminotransferasas, evaluadas en el contexto de las características, síntomas y hallazgos del examen físico de un paciente, pueden sugerir diagnósticos particulares y dirigir la evaluación posterior.

Elevaciones leves (5 × normal)

• Hepático: 

-Predominio ALT 

Hepatitis crónica B, C y D Hepatitis viral aguda (AE, EBV, CMV), Esteatosis / esteatohepatitis, Hemocromatosis, Medicamentos / toxinas, Hepatitis autoinmune, Deficiencia de alfa-1-antitripsina (alfa-1-antiproteasa), Enfermedad de Wilson, Enfermedad celíaca, hepatopatía glucogenica. 

-Predominio de AST 

Lesión hepática relacionada con el alcohol, Cirrosis. 

• No hepático: Ejercicio extenuante, Hemólisis, Miopatía, Enfermedad de la tiroides, Macro-AST.

Elevaciones severas (> 15 × normal)

Hepatitis viral aguda (A – E, herpes), Medicamentos / toxinas, Hepatitis isquémica, Hepatitis autoinmune, Enfermedad de Wilson, Obstrucción aguda del conducto biliar, Síndrome de Budd-Chiari agudo, Ligadura de la arteria hepática.

Nivel de aminotransferasas	Trastornos relacionados
hasta 300 U / L	No son específicos.
> 1000 U / L	Hepatitis viral (A a E), daño hepático inducido por toxinas o medicamentos, hepatitis isquémica y, con menos frecuencia, hepatitis autoinmune, síndrome de Budd-Chiari agudo, enfermedad de Wilson fulminante y enfermedad aguda obstrucción del tracto biliar.
AST < 300 U / L y AST/ ALT >  2	Enfermedad hepática alcohólica. La proporción resulta de una deficiencia de piridoxal 5′-fosfato en pacientes con enfermedad hepática alcohólica; La síntesis de ALT en el hígado requiere fosfato de piridoxal más que la síntesis de AST.
Mayor proporción de AST a ALT	Trastornos musculares.
AST / ALT < 1	Hepatitis viral crónica y enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), Aunque la relación varios investigadores han observado que, a medida que se desarrolla la cirrosis, la relación aumenta y puede llegar a ser > 1.

Pruebas diagnosticas adicionales para identificar la causa del aumento de transaminasas: 

Tomado de: Kasper, D. L. (Ed.). (2016). Harrison, principios de medicina interna: Volumen 2. McGraw-Hill.

Tomado de: Kasper, D. L. (Ed.). (2016). Harrison, principios de medicina interna: Volumen 2. McGraw-Hill.

Tomado de: Ralston, S. H., Penman, I. D., Strachan, M. W., & Hobson, R. (Eds.). (2018). Davidson's Principles and Practice of Medicine E-Book. Elsevier Health Sciences.

Evaluación del paciente con elevación asintomática de las transaminasas

La mayoría de los pacientes evaluados para niveles elevados de aminotransferasa sérica son asintomáticos y tienen elevaciones leves (≤ 5 veces) identificado durante el cribado de rutina.

Pasos de evaluación del paciente.

1. Repetir la prueba para confirmar la persistencia del valor elevado. 

Aun elevados ->

2. Tomar un historial cuidadoso centrado en identificar todos los medicamentos del paciente 

• La correlación temporal del uso de medicamentos con las anormalidades de laboratorio a veces revelará un culpable específico.
• Los agentes ofensivos relativamente comunes incluyen AINE, antibióticos, hidroximetilglutaril-coenzima inhibidores de la reductasa A, antiepilépticos y medicamentos antituberculosos. 
• La asociación entre el uso de un medicamento y las elevaciones de las enzimas hepáticas se establece fácilmente al suspender el medicamento y observar el retorno de los niveles de enzimas a la normalidad. 

La enfermedad muscular también debe excluirse mediante la obtención de niveles séricos de creatina quinasa y aldolasa. 

3. Evaluar al paciente para las causas más comunes y tratables de enfermedad hepática, incluidas hepatitis crónica B y C, hemocromatosis, hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson y NAFLD. 

Si las pruebas para las causas más comunes no proporcionan un diagnóstico ->

4. buscar las causas menos comunes de enfermedad hepática, como la deficiencia de α1-antitripsina, y las causas extrahepáticas de niveles de enzimas hepáticas persistentemente elevadas, como la enfermedad de la tiroides y la enfermedad celíaca. 
prueba de estos trastornos negativa -> 

5. Realizar una biopsia hepática dependiendo del grado de elevación de la aminotransferasa, con el reconocimiento de que es poco probable que los resultados de la biopsia alteren el tratamiento.

Bibliografía

• Feldman, M., Friedman, L. S., & Brandt, L. J. (Eds.). (2015). Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Elsevier Health Sciences.
• MAXINE, A. P. (2018). Current Medical Diagnosis and Treatment 2019. MCGRAW-HILL EDUCATION.