Leishmaniasis : resumen y datos clave

Leishmaniasis

Espectro variado de síndromes clínicos causados por la infección por protozoos de la familia trypanosomatidae y género Leishmania . La infección corresponde a una antropozoonosis que llega al hombre por la picadura de insectos infectados. La enfermedad, que casi siempre tiene un curso crónico, es producida por varias especies y subespecies del parásito.

Vector. 

Transmitida por 30 especies hembras del género Flebótomos (sandflies en inglés, literalmente moscas de arena). Viejo mundo: Phlebotomus. Nuevo mundo: Lutzomyia.

Género Leishmania

Constituido por protozoos diploides que tienen un ciclo vital dimórfico, en el que aún no se ha identificado una etapa sexual. Actualmente, se conocen 53 especies de Leishmania [excluyendo especies sinónimas e incluyendo Sauroleishmania] y al menos 21 de ellas son patogénicos para los humanos. Los flagelados de Leishmania se transmiten a los vertebrados por la picadura de flebótomos hembra infectados y con frecuencia son hospedados por cánidos, roedores, marsupiales, mangostas, murciélagos etc; por lo tanto, la enfermedad puede ser zoonosis, antropozoonosis o antroponatosos, aunque pocas especies son estrictamente antropónicas.

La estructura taxonómica del género Leishmania está convencionalmente organizada en los niveles de subgénero, complejo de especies y (sub) especies.

La sección Euleishmania esta compuesta de al menos cuatro subgéneros: complejo Leishmania, Viannia, Sauroleishmania y L. enriettii.

o   El subgénero Leishmania tiene cuatro complejos de especies principales: L. donovani, L. major, L. mexicana y L. tropica .

o   el subgénero Viannia: L. braziliensis, L. guyanensis, así como la especie L. lainsoni y L. naiffi

Ciclo vital

• ·         Inoculación: el promastigote (forma alargada y con motilidad del parásito que se encuentra en el tubo digestivo y la probóscide del flebótomo) es transmitida a la piel de un huésped mamífero por la picadura de la hembra de los flebótomos cuando se alimenta de la sangre.
• ·         Fagocitosis: Los promastigotes son fagocitados por los macrófagos de la dermis y se transforman en amastigotes intracelulares (ovalados o redondeados y sin un flagelo exteriorizado).
• ·         Multiplicación intracelular: Los amastigotes se encuentran dentro de los fagolisosomas, donde se multiplican por división binaria simple.
• ·         Liberación e invasión: Los numerosos amastigotes rompen finalmente la célula e invaden otras células reticuloendoteliales (RE). Los amastigotes liberados pasan a otros fagocitos mononucleares infectados. Al lugar de la lesión inicial son atraídos más fagocitos mononucleares, que se infectan. Los amastigotes se diseminan a través de los linfáticos regionales y del sistema vascular para infectar los fagocitos mononucleares a través del sistema reticuloendotelial
• El ciclo se completa cuando la hembra de los flebótomos ingiere las células parasitadas. Una vez dentro del tubo digestivo de los flebótomos, los parásitos Leishmania evolucionan a través de una serie de etapas intermedias flageladas para convertirse en promastigotes metacíclicos infecciosos. 

      

De: https://ppt-online.org/323932

      Tinción y diagnostico microbiológico

Cuando se sospecha una infección por Leishmania, el diagnóstico puede abordarse de tres formas: clínica, parasitaria e inmunológica. Las pruebas de laboratorio básicamente se dividen en directas donde se observa directamente el agente etiológico o parásito y en indirectas, las cuales miden la respuesta inmunitaria del paciente con respecto a la leishmaniasis.

Métodos diagnósticos disponibles:

• Directos: frotis o examen directo, cultivo, anatomía patológica y Reacción en Cadena de la Polimerasa.

• Indirectos: inmunofluorescencia indirecta IFI, ELISA.

En las muestras teñidas se ven:

• ·         El núcleo, relativamente grande, en posición excéntrica.
• ·         El cinetoplasto: con forma de bastón  (estructura mitocondrial especializada que contiene una cantidad considerable de ADN extranuclear organizado en minicírculos y maxicírculos encadenados) La visión del cinetoplasto, que tiene un aspecto característico con el microscopio de inmersión en aceite, confirma el diagnóstico de la leishmaniasis.

Fuente: asieslamedicina.org.mx, leishmaniasis.

Síndromes clínicos

Solo una minoría de humanos infectados desarrolla la enfermedad, la mayoría están infectados a nivel subclínico. La virulencia, la patogenicidad y la manifestación clínica varían entre las especies de Leishmania.

Recientemente se habla de seis formas clínicas, definidas por la ubicación del parásito en los tejidos infectados: visceral (VL), leishmaniasis dérmica post-kala-azar (PKDL), cutánea (CL), cutánea difusa (DCL), mucocutánea (MCL) y leishmaniasis mucosa (ML). La forma más común es CL. Más del 90% de los casos se distribuyen en tres regiones principales:

(i)                 Afganistán, Irán, Arabia Saudita y Siria

(ii)               Argelia y Túnez;

(iii)             Brasil y Perú.

Las principales formas son:

Fuente: PAHO/OMS. Créditos: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil. 

Fuente: researchgate.net, Entomologia 2011

• leishmaniasis cutánea (LC). La leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo se debe con mayor frecuencia a L. major, L. tropica o Leishmania aethiopica, aunque L. donovanij, L. infantum, L. chagasi también pueden causar una leishmaniasis cutánea simple. La leishmaniasis cutánea difusa (LCD) causada por L. aethiopica se observa en Etiopía y en áreas adyacentes de África. La LC del Nuevo Mundo es endémica en extensas áreas de Latinoamérica. Las especies causantes son L. braziliensis, Leishmania mexicana, L. panamensis, L. guyanensis y muchas otras. se caracteriza por la aparición de pápulas cutáneas individuales o múltiples en la zona de la picadura por flebótomos, que a menudo evolucionan a nódulos y úlceras, las cuales sanan espontáneamente dejando una cicatriz deprimida. Las lesiones primarias ocurren en el punto de la picadura por flebótomos, por lo general en una zona expuesta. Síntomas: Lesiones noduloulcerosas por lo general asintomáticas. Con infección bacteriana secundaria, pueden volverse dolorosas.
• leishmaniasis mucosa (LM). Se caracteriza por la afectación de la mucosa nasobucofaríngea, una complicación metastásica de la CL. La afectación de las mucosas por lo general se pone de manifiesto varios años después de la cicatrización de las lesiones cutáneas originales; las lesiones cutáneas y de la mucosa pueden presentarse simultáneamente o aparecer a intervalos de decenios. El edema y los cambios inflamatorios originan epistaxis y síntomas de coriza. Con el tiempo, se destruye el tabique nasal, el suelo de la boca y las zonas de las amígdalas . Esto da por resultado una deformación notable (conocida como espundia en Sudamérica). Puede ocurrir la muerte del paciente debido a infección bacteriana superpuesta, obstrucción de la faringe o desnutrición.
• leishmaniasis visceral (LV) Los parásitos del complejo L. donovani causan la mayor parte de los casos. Puede permanecer asintomática o volverse sintomática y tener una evolución aguda, subaguda y crónica. Los casos de VL no evidentes superan en número a los casos clínicamente manifiestos. La desnutrición es un factor de riesgo para la VL clínicamente manifiesta. Resultan afectados médula ósea, hígado y bazo. El término kala-azar (que en hindi significa “fiebre negra”, algunos pacientes tenían color gris) designa a los pacientes febriles y con caquexia intensa que tenían la enfermedad potencialmente mortal. Los individuos con la infección presentan fiebre, esplenomegalia, pancitopenia y emaciación. LV clásica pentada característica: fiebre prolongada, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia.

Tratamiento

Se administran por vía general compuestos que contienen antimonio, antimoniato de meglumina y estibogluconato de sodio.

Los antimoniales pentavalentes sólo son activos después de su reducción a la forma trivalente (Sb+3). Esta forma inhibe a la reductasa de tripanotión, una enzima fundamental implicada en el manejo del estrés oxidativo de las especies de Leishmanias; el hecho de que estas especies utilicen tripanotión en vez de glutatión (que es utilizado por las células humanas) puede explicar la actividad específica en contra del parásito por los antimoniales. La droga actúa sobre los amastigotes de Leishmania, inhibiendo la actividad glicolítica y la oxidación de los ácidos grasos a nivel de los glicosomas, acompañándose esto de una reducción neta en la generación de adenosina trifosfato y guanidina trifosfato.

Otros fármacos utilizados para tratar la leishmaniosis son: anfotericina B, cetoconazol, miltefosina, paromomicina y pentamidina.

Bibliografía

• ·         Bennett, J. E., Dolin, R., & Blaser, M. J. (Eds.). (2015). Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Elsevier Health Sciences.
• ·         Wolff, K. (2014). Fitzpatrick. Atlas de dermatología clínica 7a. McGraw Hill Mexico.
• ·         Akhoundi, M., Downing, T., Votýpka, J., Kuhls, K., Lukeš, J., Cannet, A., … Sereno, D. (2017). Leishmania infections: Molecular targets and diagnosis. Molecular Aspects of Medicine, 57, 1–29.
• ·         Canese, A., Oddone, R., & Maciel, J. D. (2011). Manual de diagnóstico y tratamiento de las leishmaniosis. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Programa Nacional de Control de Leishmaniosis. Asunción: Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud.

Editado: 27/09/2020