Cuando se realiza una CPRE?. Indicaciones y criterios de CPRE

Indicaciones apropiadas para CPRE según la ASGE

• El paciente con ictericia sospechoso de tener obstrucción biliar (se deben realizar maniobras terapéuticas apropiadas durante el procedimiento)
• El paciente sin ictericia cuyos datos clínicos y bioquímicos o de imagen sugieren enfermedad del conducto pancreático o del tracto biliar
• Evaluación de signos o síntomas que sugieren malignidad pancreática cuando los resultados de la imagen directa (p. Ej., EUS, US, tomografía computarizada [CT], resonancia magnética [MRI]) son equívocas o normales
•  Evaluación de pancreatitis de etiología desconocida
• Evaluación preoperatoria del paciente con pancreatitis crónica y / o seudoquiste
• Evaluación del esfínter de Oddi por manometría.
• No se recomienda la esfinterotomía biliar empírica sin esfínter de Oddi en pacientes con sospecha de esfínter tipo III de la disfunción de Oddi
• Esfinterotomía endoscópica:

o   Coledocolitiasis.

o   Estenosis papilar o disfunción del esfínter de Oddi

o   Para facilitar la colocación de stents biliares o la dilatación de las estenosis biliares

o   Síndrome del sumidero

o   Coledococele que afecta a la papila mayor

o   Carcinoma ampular en pacientes que no son candidatos para cirugía.

o   Facilitar el acceso al conducto pancreático

• Colocación de endoprótesis a través de estenosis benignas o malignas, fístulas, fuga de bilis posoperatoria o en pacientes de alto riesgo con cálculos grandes e inamovibles del conducto común.

·         Dilatación de estenosis ductales.
·         Dilatación con globo de la papila.
·         Colocación de drenaje nasobiliar
·         Drenaje de pseudoquistes pancreáticos en casos apropiados
·         Muestreo de tejidos de conductos pancreáticos o biliares.
·         Ampulectomía de neoplasias adenomatosas de la papila mayor
·         Terapia de trastornos de los conductos biliares y pancreáticos.
·         Facilitación de colangioscopia y / o pancreatoscopia.

Early DS, Ben-Menachem T, Decker GA, et al. Appropriate use of GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2012;75:1127-31.

CPRE en coledocolitiasis

Una estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con síntomas colelitiasis basada en predictores clínicos ASGE 2010

Predictores de coledocolitiasis

Muy fuerte

• ·         Piedra de CBD en US transabdominales
• ·         Colangitis ascendente clínica
• ·         Bilirrubina >4 mg / dL

Fuerte

• ·         CBD dilatado en US (>6 mm con vesícula biliar in situ)
• ·         Nivel de bilirrubina 1.8-4 mg / dL

Moderado

• ·         Prueba bioquímica hepática anormal otra que la bilirrubina
• ·         Edad mayor de 55 años
• ·         Pancreatitis clínica por cálculos biliares

Asignación de una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores clínicos

• ·         Presencia de cualquier predictor muy fuerte : Alto
• ·         Presencia de ambos predictores fuertes : Alto
• ·         No hay predictores presentes: Bajo
• ·         Todos los demás pacientes Intermedio

CBD, conducto biliar común.

Maple, J. T., Ben-Menachem, T., Anderson, M. A., Appalaneni, V., Banerjee, S., Cash, B. D., … Dominitz, J. A. (2010). The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy, 71(1), 1–9.

La coledocolitiasis produce obstrucción biliar, colangitis y pancreatitis en un número significativo de pacientes. El tratamiento primario, CPRE, es mínimamente invasivo pero asociado con eventos adversos en 6% a 15%. La CPRE ha transformado la extracción de cálculos del conducto biliar de una operación importante a un procedimiento mínimamente invasivo. En las últimas 3 décadas, se han introducido una serie de estrategias para abordar incluso los cálculos de las vías biliares más difíciles, incluida la dilatación papilar con balón grande y el láser intraductal guiado por colangioscopia y la litotricia electrohidráulica (EHL).

Estrategia propuesta por la ASGE para asignar el riesgo de coledocolitiasis y controlar a los pacientes con colelitiasis sintomática según la clínica. 2019

Probabilidad	Predictores de coledocolitiasis	Estrategia recomendada
Alto	·         Cálculo del conducto biliar común en las imágenes de US Corte transversal o ·         colangitis ascendente clínica o ·         bilirrubina total> 4 mg / dL y conducto biliar común dilatado en las imágenes de US Sección transversal	Proceder a la CPRE
Intermedio	·         Pruebas bioquímicas hepáticas anormales o ·         edad> 55 años o ·         conducto biliar común dilatado en imágenes de US / Corte transversal	EUS, MRCP, IOC laparoscópico o intraoperatorio en US
Bajo	No hay predictores presentes	Colecistectomía con / sin IOC o US intraoperatorio

US, ultrasonido; IOC, colangiografía intraoperatoria; MRCP,colangiopancreatografía por resonancia magnética.

La ASGE sugiere:

• ·         En pacientes con riesgo intermedio de coledocolitiasis, EUS o MRCP dada alta especificidad; considerar factores que incluyen la preferencia del paciente, la experiencia local y la disponibilidad.
• ·         Que se realice una CPRE pre o postoperatoria o un tratamiento laparoscópico para pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis o COI positivo, según la experiencia local quirúrgica y endoscópica. En pacientes con pancreatitis de cálculos biliares sin colangitis u obstrucción biliar / coledocolitiasis, recomienda en contra de la CPRE urgente (<48 horas).

Buxbaum, J. L., Fehmi, S. M. A., Sultan, S., Fishman, D. S., Qumseya, B. J., Cortessis, V. K., ... & Agrawal, D. (2019). ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointestinal endoscopy, 89(6), 1075-1105.

Actualizado 3/10/2020