Datos clave de polimiositis, dermatomiositis y otras miopatías inflamatorias idiopáticas

Miopatías inflamatorias idiopáticas

1. Definición

Denominados colectivamente miositis, son trastornos raros heterogéneos que afectan el músculo esquelético, se caracterizan por debilidad e inflamación crónica del músculo y a menudo están envueltos otros órganos, como la piel, el corazón, el tracto gastrointestinal y los pulmones. Se acompañan de complicaciones extramusculares como enfermedades pulmonares intersticiales (ILD), artritis y tumores malignos. La polimiositis (PM), la dermatomiositis (DM) y la miositis por cuerpos de inclusión (IBM) son los principales subconjuntos de IIM. La miopatía necrotizante inmunomediada se reconoció como un subconjunto IIM potencialmente nuevo. [1,2]

2. Epidemiologia

Estudios recientes informaron tasas de incidencia de IIM entre 4.27 y 7.89 por 100,000 años-persona y tasas de prevalencia que van de 9.54 a 32.74 casos por 100,000 individuos. En un intento por caracterizar con precisión la prevalencia relativa de IIM individuales entre sí, un estudio de seguimiento retrospectivo de 165 pacientes con IIM encontró que 76 tenían PM probable o definitiva con los criterios de Bohan y Peter; sin embargo, se creía que solo 4 de 165 pacientes tenían PM durante un período de seguimiento utilizando criterios histopatológicos más actualizados. Esto sugiere que la PM es una entidad extremadamente rara y a menudo se diagnostica erróneamente. DM y PM ocurren con mayor frecuencia en mujeres y en afroamericanos, pero IBM afecta a los hombres con mayor frecuencia. DM afecta tanto a niños como a adultos, mientras que PM rara vez ocurre en la población pediátrica. [2]

3. Etiología

La etiología de IIM es multifactorial y una combinación de factores de riesgo ambientales y genéticos.

3.1 Factores de riesgo medioambientales

3.1.1 Los agentes infecciosos (p. Ej., El virus Coxsackie B, el citomegalovirus y la toxoplasmosis), así como los alimentos, los medicamentos y las vacunas han estado implicados en el desarrollo de IIM, aunque los estudios a menudo son contradictorios.

3.1.2 Los medicamentos incluyen D-penicilamina, fibratos, inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HM G-CoA) reductasa, hidroxiurea, L-triptófano (causa un síndrome de eosinofilia mialgia) y toxina ciguatera. Las vacunas supuestamente relacionadas con la miositis son DTP (tos ferina tifoidea diftérica), MMR (sarampión, paperas, rubéola), BCG (Bacillus Calmette– Gu erin), gripe, hepatitis A / B.

3.1.3 La exposición laboral a sílice y pegamento de cianoacrilato también puede estar asociada con miositis, como lo es la luz UV, el quimerismo y la enfermedad de injerto contra huésped.

3.2 Factores de riesgo genético

Aunque ningún gen ha sido identificado como una causa subyacente de IIM, los factores de riesgo genético están asociados con IIM. Estos incluyen alelos HLA encontrados en el cromosoma 6 (más específicamente HLA-DQA1 * 0501 y HLA-DRB1 * 0301 [8,9]). Los polimorfismos en la región codificante del gen del factor de necrosis tumoral a (TNF-a). están correlacionados con un curso de la enfermedad más prolongado y una mayor gravedad de la enfermedad. [3]

4. Fisiopatología

La fisiopatología de las miopatías inflamatorias varía dentro de las subcategorías. Se han realizado múltiples intentos de reclasificar los IIM desde la clasificación de Bohan y Peter en 1975. Su trabajo clasificó a estos pacientes como polimiositis o dermatomiositis, y los pacientes que carecen de erupciones cutáneas se etiquetan como polimiositis. Sin embargo, en 2003, Dalakas & Hohfeld propusieron las siguientes definiciones basadas en la patología e inmunología de la biopsia muscular para caracterizar los IIM:

(i)            la polimiositis definitiva demuestra inflamación con el complejo de células T CD8 + / MHC-1 y sin vacuolas

(ii)          la probable polimiositis demuestra inflamación con MHC-1 pero sin células T CD8 + y sin vacuolas

(iii)         la dermatomiositis definitiva demuestra inflamación con infiltrados perifasciculares, perimisiales o perivasculares y atrofia perifascicular, junto con la presencia de erupciones en el examen clínico

(iv)         la probable dermatomiositis demuestra el patrón de biopsia muscular típico observado para la dermatomiositis definitiva pero sin la presencia de erupciones en el examen clínico.

Se ha teorizado que un desencadenante viral es similar a otras enfermedades autoinmunes. Además, los alelos genéticos y HLA asociados también se están estudiando, observando asociaciones como DRB1 * 0301 y positividad anti-Jo1, así como DRB1 * 1101 y positividad 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa anticuerpo (anti-HMGCR).

En pacientes con diagnóstico de dermatomiositis, una revisión de la fisiopatología actual respalda una teoría de la activación del antígeno del complejo activador de macrófagos (MAC) C5b. Una vez activado, MAC se deposita en la superficie de las células endoteliales, y se reconoce como el objetivo antigénico, lo que conduce a la necrosis y, en última instancia, a la isquemia capilar. Este evento además causa la atrofia perifascicular característica encontrada por la biopsia muscular. La MAC activada también desencadena la liberación de citocinas proinflamatorias que conducen a la infiltración de células B, células T CD4 + y células dendríticas plasmacitoides. Como es el caso con otros procesos autoinmunes, las células dendríticas plasmacitoides se asocian con un aumento en la producción de interferón Tipo 1 con niveles de interferón Tipo 1 que se observan aumentados en el suero de pacientes con dermatomiositis, lo que también se correlaciona con una actividad elevada de la enfermedad

En pacientes con polimiositis y miositis por cuerpos de inclusión, se ha demostrado que una respuesta impulsada por antígeno da como resultado que las células T CD8 + se infiltran en las células musculares sanas que expresan el complejo de histocompatibilidad principal 1 (MHC-1), atípico para las células musculares. En ese sentido, las células T CD8 + liberan perforina y granzima B, lo que conduce a la mionecrosis y, en última instancia, al daño del endomisio. En todas estas tres subcategorías, el aumento de la producción de TH17 y la liberación de citocinas proinflamatorias aguas abajo, ejemplificadas por IL-1, IL-6, IL-15, dan como resultado un entorno proinflamatorio . Además, ha surgido la importancia de los patrones de anticuerpos específicos de miositis (MSA) en el desarrollo y clasificación de estas enfermedades. Se ha demostrado que los autoanticuerpos dirigidos contra los ARN nucleares se producen en aproximadamente el 60% de los pacientes con IIM, pero la especificidad de estos autoanticuerpos no está clara y aún se está evaluando. Es importante destacar que estas asociaciones de autoanticuerpos se están utilizando para predecir el alcance del mayor riesgo relativo de enfermedad pulmonar asociada a miositis, como ILD, malignidad y otras comorbilidades asociadas con IIM. [4]

El síndrome antisintestasa se caracteriza por anticuerpos antisintetasa que se unen directamente al aminoacilo del ARN sintetasa de transferencia, un grupo de enzimas que catalizan la unión de un aminoácido específico al ARNt afín durante la síntesis de proteínas. Estos anticuerpos son altamente específicos para IIM y pueden detectarse antes del inicio de la enfermedad. Los anticuerpos antisitetasa son los MSA más comúnmente identificados. Se encuentran en el 35% –40% de los pacientes con IIM y tienen un fenotipo distinto. La miopatía necrotizante es un subconjunto de IIM y está asociada con un grupo diferente de anticuerpos, especialmente aquellos que se unen al SRP. Su presencia sugiere un mecanismo mediado por anticuerpos, con un posible desencadenante de drogas, virus, cáncer y otras ERA. Se sabe que las estatinas causan específicamente una miopatía necrotizante inducida por estatinas, especialmente en presencia de un anticuerpo contra la HMG-CoA reductasa. Las biopsias demuestran linfocitos CD3 y macrófagos CD68 alrededor de las fibras musculares necróticas y en regeneración. [3]

La siguiente tabla muestra los anticuerpos específicos de miositis y asociaciones de enfermedades. (Se desconoce la especificidad de los autoanticuerpos en los procesos de enfermedad asociados, así como su papel en la patogenicidad de los IIM):

Myositis-Specific Auto-Antibodies	Disease Association(s)
Anti-Aminoacyl-tRNA (e.g., Anti-Jo1, Anti-PL-7, Anti-PL-12 (anti-alanyl-tRNA synthase))	Anti-Synthetase syndrome; ILD; gastrointestinal complications
Anti-HMGCR (3-Hydroxy-3-Methylglutaryl Coenzyme A Reductase Antibodies)	Necrotizing Autoimmune Myositis
Anti-Signal Recognition Particle (SRP)	Necrotizing Autoimmune Myositis/Polymyositis
Anti-Melanoma Differentiation-Associated Protein-5 (MDA-5)	Amyopathic Dermatomyositis; rapidly progressive ILD
Anti-Mi-2 (chromodomain-helicase-DNA binding protein 4)	Dermatomyositis with typical skin lesions
Anti-Cytosolic 5’-Nucleotidase 1A (cN1A)	Inclusion Body Myositis
Anti-Transcriptional Intermediary Factor 1-γ (TIF-1-γ/α)	Malignancy-associated Dermatomyositis
Anti-Nuclear Matrix Protein-2 (NXP-2)	Malignancy-associated Dermatomyositis; Juvenile-Dermatomyositis with calcinosis
Anti-Four & a Half Limb Domain-1 (FHL-1)	Myositis with severe muscle atrophy and dysphagia but without lung or joint involvement

[4]

La siguiente tabla muestra los desencadenantes conocidos de miositis y sus autoanticuerpos asociados:

Desencadenantes		Autoanticuerpo especifico de miositis (MSA)	Prevalencia del desencadenante sospechado por  MSA
Infección Los agentes infecciosos que se han propuesto como desencadenantes de la miositis incluyen el virus Coxsackie B, parvovirus, enterovirus, virus linfotrópico de células T humanas (HTLV-1) y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Muchos de estos virus tienen tropismo muscular, y el virus Coxsackie B1 incluso se usa como modelo animal de miositis. Una hipótesis para la autoinmunidad inducida por virus es que la infección viral latente en el músculo puede impulsar la respuesta inmune continua contra el músculo.		Autoanticuerpo propuesto antisintetasa (Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS)	No definida
Malignidad Los pacientes con autoanticuerpos dirigidos contra el factor intermediario transcripcional 1-gamma (TIF-1γ) y la proteína de matriz nuclear (NXP-2) tienen un riesgo particularmente alto de miositis asociada al cáncer Ahora se aprecia que las malignidades expresan proteínas aberrantes, llamadas antígenos específicos de tumor (neoantígenos), que surgen de mutaciones somáticas en su ADN. Las proteínas extrañas expresadas por las células tumorales pueden ser altamente inmunogénicas, induciendo una respuesta inmune vigorosa que reacciona de forma cruzada con los tejidos normales del huésped. Este mecanismo de autoinmunidad inducida por cáncer está respaldado por un estudio histórico de pacientes con cáncer que desarrollaron esclerodermia con autoanticuerpos detectables contra la subunidad ARN polimerasa III RPC1. La secuenciación de los tumores de los pacientes reveló que muchos de los cánceres tenían alteraciones genéticas en el gen POLR3A, que codifica para RPC1, y estos pacientes tenían respuestas inmunes de células T específicas de neoantígeno la autoinmunidad inducida por el cáncer en el que una respuesta de células T contra un neoantígeno tumoral reacciona de forma cruzada con la forma no mutada del antígeno, generando así la autoinmunidad en el huésped		Factor intermediario transcripcional 1-gamma (TIF-1γ)	38-80%
		Nuclear matrix protein (NXP-2)	24-38%
		Anti-small ubiquitin-like modifier activating enzyme (SAE)	14-50%
		Anti-3-hidroxi-3-metilglutaryl-coenzyma A reductasa (HMGCR)	5-36%
Medicamentos	Miopatia autoimune asociada a estatinas La miopatía anti-HMGCR Ab + es una de las miopatías necrotizantes inmunomediadas más comunes y representa aproximadamente el 6% de todas las miopatías inflamatorias idiopáticas. La miopatía anti-HMGCR Ab + está fuertemente asociada con el uso de estatinas, y cuando ocurre en el contexto de las estatinas a menudo se denomina miopatía autoinmune necrotizante asociada a estatinas (SANAM). En las cohortes de adultos mayores, la gran mayoría de los pacientes (más del 90%) con miopatía anti-HMGCR Ab + informan el uso previo o actual de estatinas	Anti-HMGCR	> 90% pacientes > 50 años
	Immune checkpoint inhibitors	Desconocido

[5]

5. Clasificación

El análisis clinicoserológico de las asociaciones de autoanticuerpos recientemente identificados ha permitido la separación de PM y DM clásicas en subgrupos de enfermedades recientemente reconocidas con fenotipos distintos, es decir, características clínicas distintas, curso, pronóstico, asociación con cáncer e incluso respuestas terapéuticas. Además del descubrimiento de estos autoanticuerpos, los estudios inmunogenéticos y fisiopatológicos  han proporcionado pruebas sólidas de hay una patogénesis autoinmune en la mayoría de los subgrupos de PM y DM, lo que garantiza su clasificación bajo la terminología más específica de "miositis autoinmune" (AIM) en reemplazo de "Miopatías inflamatorias idiopáticas". Ahora se clasifican 5 síndromes / entidades de enfermedades principales bajo el banner AIM:

1. .    Miositis de superposición (OM)
2. .    DM pura (clásica)
3. .    Miositis autoinmune necrotizante (NAM)
4. .    Polimiositis PM
5. .    Miositis de cuerpos de inclusión esporádicos .

6. Características clínicas

Los pacientes con miopatías inflamatorias tienen una dificultad creciente con las tareas que requieren el uso de músculos proximales, como levantarse de una silla, subir escalones u levantar objetos. Las tareas que requieren músculos distales, como abotonarse o sostener objetos, se ven afectadas temprano miositis por cuerpos de inclusión, pero solo en casos avanzados de polimiositis, dermatomiositis y miositis autoinmune necrotizante. Los músculos oculares se conservan en todos los subtipos, pero los músculos faciales se ven comúnmente afectados en la miositis por cuerpos de inclusión. En todos los subtipos de enfermedades, pueden estar involucrados los músculos extensores del cuello y faríngeos, lo que resulta en dificultad para sostener la cabeza (caída de la cabeza) o en disfagia En casos agudos avanzados y raros, los músculos respiratorios pueden verse afectados. La atrofia muscular se detecta temprano en la miositis por cuerpos de inclusión, con atrofia selectiva de los músculos cuádriceps y antebrazo, pero se desarrolla en todos los subtipos si la debilidad es grave y crónica. Se pueden presentar mialgia y sensibilidad muscular, especialmente en pacientes con el síndrome antisintetasa pero si el dolor es intenso y la debilidad sigue un patrón de "ruptura", en el que el paciente tiene dificultades para mantener el esfuerzo, la fascitis o la fibromialgia deben descartarse. Las manifestaciones extramusculares pueden ocurrir en todas las miopatías inflamatorias, aunque ocurren en la miositis de cuerpos de inclusión solo en casos raros; Estas manifestaciones incluyen síntomas sistémicos, como fiebre, artralgia y el fenómeno de Raynaud, como se observa en el síndrome antisintetasa; arritmias cardíacas o disfunción ventricular, en casos relativamente poco frecuentes en los que el músculo cardíaco afectado es clínicamente sintomático; y complicaciones pulmonares, debidas principalmente a la enfermedad pulmonar intersticial, que se informan en 10 a 40% de los pacientes. La prevalencia de la enfermedad pulmonar intersticial, una condición que se detecta mejor con tomografía computarizada de alta resolución, es tan alta como 70% entre los pacientes con Anti-histidyl-transfer RNA (tRNA) sintetasa (anti-Jo-1) o anticuerpos anti-melanoma asociado a la proteína de diferenciación (MDA) -5. [7]

- Debe sospecharse DM o PM en

·    Cualquier paciente que presente debilidad progresiva, particularmente cuando la debilidad es relativamente simétrica, predominantemente proximal, no asociada con pérdida sensorial o ptosis, y con preservación de los músculos extraoculares.

•       Se presentan con diversos grados de debilidad simétrica del miembro proximal y del tronco troncal que se desarrolla durante semanas o meses.
•       La debilidad muscular distal puede ocurrir tarde en el proceso de la enfermedad de MP y DM, pero es un hallazgo temprano y prominente en IBM, donde la debilidad de los flexores de la muñeca y los dedos causa dificultad con los movimientos motores finos.
•       Las mialgias son poco frecuentes.
•       Los reflejos tendinosos profundos son normales, excepto en músculos gravemente debilitados, y la sensación sigue siendo normal.
•       La debilidad del flexor del cuello es un componente común de las miopatías inflamatorias; sin embargo, ha habido muchos informes de miositis que causa debilidad del extensor del cuello que no causó un síndrome de caída de la cabeza
•       La debilidad primaria del diafragma y los músculos accesorios puede contribuir a la insuficiencia respiratoria y requiere ventilación asistida.
•        Debilidad de los músculos faríngeos puede ocurrir en casos avanzados de IIM, lo que resulta en disfagia, habla nasal, ronquera, regurgitación nasal y neumonía por aspiración. distrofias y miopatías metabólicas, mitocondriales, endocrinas e inducidas por fármacos.
•       Ciertos hallazgos de la exploración física, como la lordosis lumbar pronunciada, la marcha de pañales, la debilidad muscular extraocular, el aleteo escapular, la hipertrofia de pantorrillas, la paramiotonía y la miotonía por acción o percusión, deberían generar preocupación por una etiología que no sea IIM
•       Aproximadamente el 6% de los pacientes con DM no tienen compromiso de la piel.
•       El veinte por ciento de los pacientes con DM con características histopatológicas típicas en la biopsia muscular pueden desarrollar una erupción pero nunca desarrollar debilidad muscular, y se clasifican como dermatomiositis amiopática (ADM).

·         Se ha sugerido que las manifestaciones cutáneas de DM pueden dividirse en 5 categorías:

• Patognomónicas: erupción papular violácea en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, llamadas pápulas de Gottron.
• Altamente característico: decoloración púrpura de los párpados (erupción de heliotropo), acompañada de edema periorbital.
• Característica: erupción eritematosa sobre las superficies extensoras de los codos, nudillos, rodillas y tobillos (signo de Gottron); una erupción macular eritematosa en la cara, el cuello y el tórax, llamada signo V, o en la parte posterior del cuello y los hombros (signo del chal); hiperqueratosis descamación y fisuración horizontal de las palmas ; telangiectasias periungueales; erupción malar; y cutículas gruesas y distorsionadas. Estas lesiones son fotosensibles y comúnmente pruríticas.
• Más común en DM juvenil: calcinosis cutánea, que se desarrolla sobre puntos de presión
• Raro en DM: alopecia sin cicatrices , eritrodermia, lesiones vesiculobulosas, vasculitis leucocitoclástica y livedo reticularis

La DM tiene una fuerte asociación con neoplasias malignas específicas, como el cáncer de ovario, pulmón, páncreas, estómago y colorrectal.

• Aproximadamente el 15% de los pacientes adultos con DM, especialmente los mayores de 40 años, tienen una neoplasia preexistente o desarrollarán malignidad en el futuro.
• Los pacientes con DMJ tienen un riesgo 16 veces mayor de leucemia y linfoma.
• Una neoplasia maligna subyacente es particularmente común en pacientes con IIM que son ancianos, hombres, tienen un signo de chal, demuestran enfermedad recurrente o tienen autoanticuerpos contra la transcripción factor intermediario (TIF).
• Curiosamente, los pacientes con IIM con ILD tienen un menor riesgo de desarrollar malignidad.

·       - Polimiositis es un término que se usaba tradicionalmente para denotar todos los IIM que no eran DM o sIBM, pero ahora es una entidad controvertida con una especificidad cuestionable. La PM a menudo se diagnostica erróneamente, ya que carece de un fenotipo clínico único. la enfermedad más común diagnosticada erróneamente como PM es IBM, que se sospecha retrospectivamente en muchos casos de presunta PM que no han respondido a la terapia

·       - Los pacientes con autoanticuerpos antisintetasa pueden llevar un diagnóstico de DM o PM. Sin embargo, una serie bien caracterizada de pacientes con autoanticuerpos anti-Jo-1, el autoanticuerpo anti-sintetasa más común, demostró claramente diferencias patológicas y clínicas distintas de DM y PM. Estos pacientes tienen una constelación de síntomas, denominados colectivamente síndrome Anti-sintetasa, que incluye mialgias, debilidad muscular y una combinación de síntomas "centrales", que incluyen ILD, fenómeno de Raynaud, artritis seronegativa de las articulaciones distales, fiebre, manos del mecánico y una erupción cutánea diferente del eritema de heliotropo que se observa en la DM. ILD se encuentra en 79% 295% de los casos y puede preceder al desarrollo de miositis en hasta 50% de los pacientes.

·      - El síndrome de superposición ocurre cuando un paciente cumple claramente los criterios de clasificación para 2 o más enfermedades autoinmunes.Cuando los pacientes con IIM tienen otra enfermedad autoinmune o del tejido conectivo, se clasifican como que tienen un síndrome de superposición. PM y DM se asocian con mayor frecuencia con esclerosis sistémica y enfermedad mixta del tejido conectivo. [2]

6.1 Otras características clínicas

6.1.1 tracto gastrointestinal

La disfagia es una característica de presentación en aproximadamente el 25% de los pacientes, pero eventualmente afectará al 60% de los pacientes. Los pacientes también pueden desarrollar disfonía e incluso neumonía por aspiración como resultado de la debilidad faríngea y la dismotilidad esofágica superior. Los pacientes con anti-SRP tienen más probabilidades de desarrollar disfagia refractaria en comparación con las otras formas de miositis.

6.1.2 respiratorio

La enfermedad pulmonar intersticial se encuentra en hasta un tercio de los pacientes con IIM y el 95% de los pacientes con Síndrome antisintetasa. Esta característica se ve más específicamente en pacientes con anticuerpos anti PL-12, anti-KS y anti-OJ. El setenta por ciento de los pacientes anti-Jo-1 tienen EPI asociada. Puede presentarse subclínicamente (a través de la detección) o con disnea por esfuerzo y tos no productiva. La debilidad muscular contribuye a los síntomas con disfagia que predispone a neumonía por aspiración o debilidad muscular respiratoria. La neumonitis intersticial no específica (NSIP) es el hallazgo más común en la imagen, pero la neumonitis intersticial habitual también se identifica regularmente. NSIP tiene un mejor pronóstico, siendo más sensible a la inmunosupresión. Se observa ILD rápidamente progresiva en pacientes con anticuerpos anti-MDA-5, a menudo con miopatía subclínica. Los pacientes con ILD tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar o cor pulmonale y requieren exámenes de detección periódicos con pruebas de función pulmonar y ecocardiogramas.

6.1.3 Articulaciones

Artritis es un síntoma relativamente común en IIM y puede ser anterior a la debilidad muscular por años. Es una característica de presentación en el 20% -30% de los pacientes. Por lo general, se presenta como una poliartritis simétrica que afecta principalmente a las articulaciones metacarpofalángicas, articulaciones IP proximales, muñecas y rodillas. La artritis inflamatoria es más común en pacientes con ASS, especialmente aquellos con anticuerpos anti-Jo-1 (75%). Aproximadamente el 55% de los pacientes con artritis asociada con ASS anti-Jo-1 desarrollan una poliartritis simétrica sin erosiones, el 25% una artralgia aislada y el 15% –19% desarrollan una artropatía subluxante principalmente de la articulación distal IP y IP del pulgar (típicamente no erosivo). Las erosiones son raras en ASS, a menos que los pacientes tengan factor reumatoide positivo o tengan anticuerpos anti-PL7 . El treinta por ciento de los pacientes con ASS anti-Jo-1 son anti-CCP (péptido citrulinado cíclico) positivo, y el 13.5% también son positivos para el factor reumatoide. Casi todos los pacientes con anticuerpos anti-CCP y IIM desarrollan artritis y tienen significativamente más daño articular en la radiografía simple en comparación con los pacientes con ASS sin los anticuerpos (87% y 11% respectivamente).

6.1.4 Fenómeno de Raynaud (RP)

El fenómeno de Raynaud afecta al 40% –60% de los pacientes con IIM, y más comúnmente DM que PM (39% y 19% respectivamente). Hay una mayor prevalencia de RP en pacientes con ASS. Alrededor del 50% de los pacientes con miositis anti-Jo-1 también tienen RP, que puede preceder a la debilidad muscular en una mediana de 13 meses (rango intercuartil 12-48 meses). La capillaroscopia generalmente confirma anormalidades en el pliegue ungueal y la termografía muestra un recalentamiento lento.

6.1.5 Síntomas constitucionales

Los síntomas constitucionales, principalmente pérdida de peso (50%) y fiebres (55%), preceden el diagnóstico de DM en casi el 50% de los pacientes  y se informan en hasta 72% de los anti Jo-1 ASS. La fiebre es más probable al inicio de la enfermedad, o con la recaída de la enfermedad , que en otros momentos.

6.1.6 Cardiaco

Las anomalías cardíacas son extremadamente raras en IIM. Estos incluyen defectos de conducción, insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis y enfermedad cardíaca valvular. La mortalidad suele ser secundaria a la insuficiencia cardíaca derecha en el contexto de la EPI. La afectación cardíaca se observa con mayor frecuencia en pacientes con anti-SRP en comparación con otros fenotipos. Las arritmias asintomáticas rara vez se han informado en DM.

6.1.7 Condiciones de superposición

La miositis se puede encontrar en combinación con otras ERA. Los anticuerpos anti-Ku se encuentran en el 55% de los pacientes con síndrome de superposición de PM / SSc (esclerosis sistémica) y en el 20% -30% de los pacientes con IIM en total. Casi el 50% de los pacientes con superposición de PM / SSc [20] tienen anticuerpos contra anti-PM-Scl 75 y anti-PM-Scl 100. Estos pacientes tienden a tener afectación pulmonar y esofágica. Otros anticuerpos incluyen anti-Ro (10% –20% de IIM) y anti-La (5%) y anti-U1RNP (20% –30%) que se encuentran con mayor frecuencia en el lupus eritematoso sistémico (LES) (hasta 4 % de pacientes con LES tienen miositis concomitante) y síndrome de Sjogren. [3]

7. Diagnostico

El diagnóstico del subtipo exacto de miopatía inflamatoria se basa en la combinación de historia clínica, ritmo de progresión de la enfermedad, patrón de afectación muscular, niveles de enzimas musculares, hallazgos electromiográficos, análisis de biopsia muscular y, para algunas afecciones, la presencia de ciertos autoanticuerpos .Los cambios típicos en la piel, con o sin debilidad muscular, indican dermatomiositis; un inicio subagudo de puntos de debilidad miopatía proximal a polimiositis o miositis autoinmune necrotizante; y debilidad progresiva proximal y distal lentamente progresiva con puntos de atrofia selectiva a miositis por cuerpos de inclusión. La electromiografía es diagnósticamente útil en todos los subtipos de enfermedades para descartar afecciones neurogénicas y evaluar la actividad de la enfermedad. La creatina quinasa sérica está elevada en todos los subtipos, pero desde el principio hay niveles muy altos de miositis autoinmune necrotizante.

La resonancia magnética (MRI) es útil para el diagnóstico cuando hay edema muscular o se sospecha miofasciitis, así como para la identificación de los músculos particulares afectados por la atrofia en la miositis de cuerpos de inclusión.

La evaluación de autoanticuerpos es útil para el diagnóstico de miositis autoinmune necrotizante y para la clasificación de distintos subtipos y sus asociaciones con la afectación de los órganos sistémicos, como la enfermedad pulmonar intersticial.

Entre las enzimas derivadas de los músculos en el suero, el indicador más sensible de miopatía inflamatoria es la creatina quinasa, que está elevada en pacientes con enfermedad activa. Los niveles más altos, hasta más de 50 veces el límite superior de la normalidad, se observan en pacientes con miositis autoinmune necrotizante, y los más bajos (menos de 10 veces el límite superior de la normalidad) se observan en pacientes con miositis de cuerpos de inclusión. Aunque los niveles séricos de la creatina quinasa generalmente es paralela a la actividad de la enfermedad, puede ser normal o solo ligeramente elevada en pacientes con dermatomiositis activa, miositis solapada o inclusión activa. miositis corporal Junto con la creatina quinasa, los niveles de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa también están elevados, un signo que a veces se interpreta erróneamente como indicador de enfermedad hepática y que conduce a una investigación con una biopsia hepática en lugar de una biopsia muscular. Los niveles séricos de aldolasa también pueden estar elevados, especialmente si la fascia está involucrada.

La electromiografía puede mostrar potenciales de unidades motoras miopáticas (unidades polifásicas de baja amplitud y baja duración en la activación voluntaria) y una mayor actividad espontánea con fibrilaciones, descargas repetitivas complejas y ondas agudas positivas. Estos hallazgos son útiles para determinar si la miopatía es activa o crónica y para descartar trastornos neurogénicos, pero no se pueden usar para diferenciar las miopatías inflamatorias de las miopatías tóxicas o distróficas.1-5 La MRI se puede usar para identificar edema, inflamación en los músculos o fascia, infiltración grasa, fibrosis o atrofia. Es útil para evaluar el alcance y la selectividad de la afectación muscular, especialmente en casos de miositis por cuerpos de inclusión; para identificar la actividad de la enfermedad; y para guiar la selección del músculo con el mayor grado de inflamación a la biopsia.

El examen de muestras de biopsia muscular revela características distintas de cada subtipo de enfermedad, y aunque los resultados no siempre son típicos o específicos, sigue siendo la herramienta de diagnóstico más importante. Es esencial para el diagnóstico de polimiositis, miositis solapada, miositis autoinmune necrotizante y miositis de cuerpos de inclusión, así como para descartar imitaciones de enfermedades como distrofias o miopatías metabólicas o vacuolares. La biopsia muscular es más útil cuando el sitio de la biopsia se elige correctamente (es decir, en un músculo que no tiene signos clínicos de enfermedad avanzada o en etapa terminal, pero que tampoco se ve mínimamente afectado), la muestra se procesa en un laboratorio con experiencia, y el los hallazgos se interpretan en el contexto del cuadro clínico.[7]

7.1 Criterios diagnósticos

7.1.1 Criterios de diagnóstico de Bohan y Peter para dermatomiositis y polimiositis.

1. Debilidad simétrica del músculo proximal: Progresa durante semanas o meses con o sin disfagia y / o debilidad diafragmática

2. Elevación de los niveles de enzimas del músculo esquelético: Las enzimas elevadas incluyen creatina quinasa, aspartato transaminasa, alanina transaminasa y / o lactato deshidrogenasa

3. Resultados anormales de EMG: Polifásicos, cortos, potenciales de unidades motoras pequeñas, potenciales de fibrilación, ondas agudas positivas, mayor irritabilidad de inserción, y descargas repetitivas de alta frecuencia

4. Anormalidades de la biopsia muscular: Hallazgos histopatológicos de degeneración, regeneración, necrosis, e infiltrados mononucleares intersticiales

5. Erupción cutánea típica de dermatomiositis: Erupción por heliotropo o signo de Gottron

PM definido: todos 1 a 4; probable: 3 de 1 a 4; posible PM: 2 de 1 a 4;

DM definida: 5 + 3 de 1 a 4; probable: 5 + 2 de 1 a 4; posible DM: 5 + 1 de 1 a 4.

Limitaciones: no especifica claramente cómo excluir las otras formas de miopatía y ocasionalmente clasifica erróneamente a los pacientes con miopatía infecciosa o miopatía asociada a fármacos como PM. Además se definieron empíricamente y no estaban bien validados.

El Proyecto Internacional de Criterios de Clasificación de Miositis (IMCCP) publicó recientemente los nuevos criterios de clasificación que distinguen a los IIM de las otras formas de miopatía y distinguen los principales subconjuntos de IIM. Los nuevos criterios se validan en cohortes externas y demuestran una sensibilidad del 93%, una especificidad del 88% y una precisión de clasificación del 91%. Son superiores en sensibilidad, especificidad y precisión de clasificación a los criterios anteriores. [1]

La red de Estudios Clínicos y Evaluación de Miositis Internacional (IMACS) se estableció a fines de la década de 1990 para desarrollar herramientas de evaluación de la actividad de la enfermedad de miositis. Ahora, el Proyecto de Criterios de Clasificación Internacional de Miositis (IMCCP) liderado por IMACS presenta nuevas pautas respaldadas por ACR y EULAR. "El modelo de puntuación de probabilidad proporcionó la mejor sensibilidad y especificidad para distinguir la miositis en base a 16 variables, cada una de las cuales recibió una puntuación ponderada específica".

Una suma de la puntuación da una probabilidad de tener miositis, donde la:

·         puntuación de corte del 55% indica miositis probable

·         un puntaje ≥90%, la clasificación se considera "definitiva"

·      Los pacientes en el rango de puntuación de probabilidad del 50-55% se clasifican como que tienen miositis "posible".

Podría decirse que la característica más útil del sistema de clasificación es su flexibilidad incorporada: no todas las variables necesitan ser evaluadas para alcanzar una clasificación de miositis. Como los criterios abarcan a los pacientes con todos los subtipos principales de miositis: dermatomiositis, polimiositis y miositis por cuerpos de inclusión en adultos, y dermatomiositis juvenil en niños, aquellos con, por ejemplo, erupciones por heliotropo o Gottron pueden clasificarse como dermatomiositis sin someterse a una biopsia muscular. [8]

7.1.2 Criterios de clasificación de la Liga Europea contra el Reumatismo / Colegio Americano de Reumatología (EULAR / ACR) para adultos y miopatías inflamatorias idiopáticas juveniles (IIM).  

Cuando no existe una mejor explicación para los síntomas y signos, se pueden usar estos criterios de clasificación
Variable	Puntaje		Definición
	Sin biopsia	Con biopsia
Edad de inicio ·         Edad de aparición del primer síntoma asumida que está relacionada con la enfermedad ≥18 años y <40 años ·         Edad de aparición del primer síntoma asumida que está relacionada con la enfermedad ≥40 años	1.3 2.1	1.5 2.2	·         18 ≤ edad (años) al inicio del primer síntoma asumido relacionado con la enfermedad <40 ·         Se asume que la edad (años) al inicio del primer síntoma relacionado con la enfermedad ≥40
Debilidad muscular ·         Debilidad simétrica objetiva, generalmente progresiva, de las extremidades superiores proximales ·         Debilidad simétrica objetiva, generalmente progresiva, de las extremidades inferiores proximales ·         Los flexores del cuello son relativamente más débiles que los extensores del cuello. ·         En las piernas, los músculos proximales son relativamente más débiles que los distales.	0,7 0.8 1.9 0.9	0,7 0.5 1.6 1.2	·         Debilidad de las extremidades superiores proximales según lo definido por la prueba muscular manual u otra prueba de fuerza objetiva, que está presente en ambos lados y generalmente es progresiva con el tiempo ·         Debilidad de las extremidades inferiores proximales según lo definido por la prueba muscular manual u otra prueba de fuerza objetiva, que está presente en ambos lados y suele ser progresivo con el tiempo ·         Los grados musculares para los flexores del cuello son relativamente más bajos que los extensores del cuello, según lo definido por la prueba muscular manual u otra prueba de fuerza objetiva en las piernas ·         Los grados musculares para los músculos proximales en las piernas son relativamente más bajos que los músculos distales en las piernas según lo definido por la prueba muscular manual u otra prueba de fuerza objetiva
Manifestaciones de la piel ·         Rash heliotropo ·         Pápulas de Gottron ·         Signo de Gottron	3.1 2.1 3.3	3.2 2.7 3.7	·         Parches púrpuras, de color lila o eritematosos sobre los párpados o en una distribución periorbitaria, a menudo asociados con edema periorbitario. ·         Pápulas eritematosas a violáceas sobre las superficies extensoras de las articulaciones, que a veces son escamosas. Puede ocurrir sobre las articulaciones de los dedos, codos, rodillas, maléolos y dedos de los pies. ·         Máculas eritematosas a violáceas sobre las superficies extensoras de las articulaciones, que no son palpables
Otras manifestaciones clínicas. Disfagia o dismotilidad esofágica	0.7	0.6	Dificultad para tragar o evidencia objetiva de motilidad anormal del esófago
Mediciones de laboratorio ·         Anti – Jo-1 (anti-histidil-transferencia de ARN sintetasa) Autoanticuerpo presente ·         Niveles séricos elevados de creatina quinasa (CK) * o lactato deshidrogenasa (LDH) * o aspartato aminotransferasa (ASAT / AST / SGOT) * o alanina aminotransferasa (ALAT / ALT / SGPT) *	3.9 1.3	3.8 1.4	·         Pruebas de autoanticuerpos en suero realizadas con pruebas estandarizadas y validadas, que muestran resultados positivos ·         Los valores de prueba más anormales durante el curso de la enfermedad (nivel absoluto más alto de enzima) por encima del límite superior relevante de la normalidad
Características de la biopsia muscular- presencia de: ·         Infiltración endomisial de células mononucleares rodeando, pero no invadiendo, miofibras ·         Infiltración perimisial y / o perivascular de células mononucleares ·         Atrofia perifascicular ·         Vacuolas con borde		1.7 1.2 1.9 3.1	·         La biopsia muscular revela células mononucleares endomisiales que lindaban con el sarcolema de fibras musculares no necróticas, por lo demás sanas, pero no hay una invasión clara de las fibras musculares. ·         Las células mononucleares están ubicadas en el perimisio y / o ubicadas alrededor de los vasos sanguíneos (en los vasos perimisiales o endomisiales) ·         La biopsia muscular revela varias filas de fibras musculares, que son más pequeñas en la región perifascicular que las fibras ubicadas más centralmente ·         Las vacuolas con borde son azuladas por la tinción con hematoxilina y eosina y rojizas por la tinción modificada con tricromo de Gomori

* Niveles séricos por encima del límite superior de lo normal.

El IMCCP propone que un paciente pueda clasificarse como IIM si la probabilidad excede un límite predeterminado de al menos 55% (correspondiente a un puntaje de ≥5.5, o ≥6.7 si se incluyen biopsias). El nivel de probabilidad ≥55% y <90% se definió como "IIM probable". El comité directivo recomienda, con base en la opinión de expertos, que "IIM definido" debería ser igual a una probabilidad de ≥90%, correspondiente a tener un puntaje agregado total de ≥7.5 sin biopsia muscular y ≥8.7 con biopsia muscular. Los pacientes que caen en el rango de probabilidad ≥50% y <55% se clasificarán como "posible IIM". Para que un paciente se clasifique como un paciente que no es IIM, la probabilidad tendría que ser <50% (puntaje de <5.3 sin biopsias; <6.5 con biopsias)

Un paciente clasificado con IIM según los criterios de clasificación EULAR / ACR (probabilidad de IIM ≥55%) puede subclasificarse aún más con un árbol de clasificación:

La edad de inicio del primer síntoma (≥18 años de edad) distingue el IIM adulto del juvenil. Posteriormente, los hallazgos clínicos y las características de la biopsia muscular subclasifican a los pacientes adultos con IIM en PM, IBM, ADM o DM. Según nuestro conjunto de datos, los pacientes juveniles con erupción cutánea pueden clasificarse en JDM. Tres subgrupos no pueden separarse más utilizando nuestros criterios debido a los pequeños tamaños de muestra: PM juvenil, IMNM y DM hipomiopática. [9]

7.2 Diagnósticos diferenciales importantes

Las miopatías no inflamatorias deben ser excluidas. Incluyen distrofia muscular de inicio tardío, distrofia de la extremidad de la extremidad con inicio en adultos y distrofia miotónica tipo 2. Las miopatías mitocondriales pueden presentarse con debilidad muscular proximal y una CK elevada, y enfatizan la necesidad de una biopsia muscular para diferenciar entre estos diagnósticos. Las miopatías inducidas por fármacos (por ejemplo, D-penicilamina, bloqueadores de TNFa, IFN) permanecen en el diferencial. Los inhibidores de la HMGCoA reductasa (comúnmente conocidos como estatinas) son uno de los medicamentos más comunes para causar mialgia con una CK normal como efecto secundario (que afecta al 1% - 10% de los pacientes). La rabdomiólisis es devastadora pero rara, afecta a menos del 0.1% de los pacientes. La miopatía relacionada con estatinas se observa con mayor frecuencia en aquellos que tienen hipotiroidismo, pacientes que toman múltiples medicamentos (especialmente inhibidores del grupo de enzimas citocromo p450) y aquellos que abusan del alcohol. Al suspender una estatina, los síntomas pueden persistir hasta por 6 meses. La miopatía endocrina, que incluye hipotiroidismo o hipertiroidismo e hiperparatiroidismo, puede presentarse con debilidad proximal. La distrofia muscular es un grupo de trastornos miopáticos progresivos causados ​​por defectos genéticos. Aunque las biopsias tomadas de estos pacientes pueden mostrar inicialmente infiltrado de células inflamatorias endomisiales, esto tiende a limitarse a áreas adyacentes a las fibras musculares necróticas, a diferencia de la MP. Las miopatías metabólicas son miopatías hereditarias asociadas con anormalidades en el metabolismo de carbohidratos y lípidos. Estos incluyen afecciones como la deficiencia de carnitina y la deficiencia de mioadenilato desaminasa. Los pacientes presentan episodios de dolor muscular agudo y sensibilidad, con o sin asociación mioglobinuria, a menudo desencadenada por el esfuerzo. Esto puede conducir a debilidad crónica con episodios repetidos. Las miopatías infecciosas a menudo se desencadenan por una enfermedad viral aguda, como el virus Coxsackie o el virus de la gripe. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también puede asociarse con debilidad, ya sea como una característica de presentación o en etapas tardías de la enfermedad. Los pacientes presentan sensibilidad muscular y enzimas musculares elevadas, que es difícil de distinguir de la MP, pero la biopsia tiende a tener menos infiltrados inflamatorios.

7.3 Investigaciones

7.3.1 Sangre

Las pruebas de laboratorio iniciales incluyen hemograma completo, perfil inflamatorio que incluye velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, hormona estimulante de la tiroides y tiroxina libre, electrolitos (sodio, potasio, creatinina, magnesio, calcio, fosfato, magnesio), deshidrogenasa de lactato , pruebas de función hepática (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa) y CK. Las inmunoglobulinas y la electroforesis de proteínas son útiles, así como un examen viral completo que incluye serología de VIH, hepatitis B y hepatitis C. Deben verificarse los autoanticuerpos, incluidos ANA, ENA y MSA. Mientras que la mayoría de los pacientes con IIM presentan una CK elevada, aquellos con miopatías necrotizantes inmunomediadas pueden tener niveles de CK más de 10 veces el límite superior de lo normal. Se ha encontrado que los anticuerpos anti-HMG-CoA reductasa se correlacionan fuertemente con la actividad de la enfermedad y la CK, y una disminución en el título de anticuerpos se asocia con una mejor fuerza del brazo y niveles de CK.

7.3.2 Biopsia muscular

La biopsia muscular sigue siendo el estándar de oro para confirmar el diagnóstico de IIM, distinguiéndose de una tinción de la Figura 2 por un anticuerpo anti-MHC-clase 1 del citoplasma y sarcolema de células musculares dañadas adyacentes al infiltrado inflamatorio. Los resultados de la biopsia de PM y DM ya se han discutido. En la biopsia, los pacientes con ASS muestran inflamación perimisial prominente con fragmentación y cambios miopaticos perifasciculares. Los pacientes con anticuerpos anti-SRP demuestran cambios característicos en la biopsia de necrosis de fibras musculares y fibrosis endomisial con poco infiltrado inflamatorio visible. Las biopsias de piel se utilizan ocasionalmente para confirmar la DM, especialmente cuando la biopsia muscular es indeterminada.

7.3.3 Neurofisiología

La electromiografía es un medio útil para distinguir una miopatía de una neuropatía. Es anormal en alrededor del 90% de los pacientes que presentan IIM. Los hallazgos de la electromiografía incluyen potenciales de acción de la unidad motora polifásica de corta duración y baja amplitud, junto con una mayor actividad de inserción y espontánea con potenciales de fibrilación, ondas agudas y descargas ocasionalmente repetitivas.

7.3.4 Imágenes musculares

Las imágenes de resonancia magnética se utilizan cada vez más como la modalidad de imagen elegida para confirmar IIM. Ayuda a elegir los sitios de inflamación máxima para la biopsia y para controlar la respuesta al tratamiento. También es un medio sensible para diferenciar la inflamación aguda de la atrofia muscular y el daño muscular crónico.

7.3.5 Diagnóstico de ILD

Dada la naturaleza multisistémica de IIM, una radiografía de tórax basal y pruebas de función pulmonar son importantes al momento del diagnóstico. Las pruebas de función pulmonar también pueden dar una idea del grado de debilidad, especialmente si hay presiones inspiratorias reducidas o un esfuerzo deficiente debido a la debilidad muscular respiratoria. Esta debilidad pondrá al paciente en riesgo de neumonía por aspiración. La capacidad difusa reducida sugiere un proceso fibrótico. La tomografía computarizada de alta resolución se utiliza para confirmar NSIP con opacidades de vidrio esmerilado sin panal (la anormalidad más común observada en la enfermedad pulmonar en IIM).

7.3.6 Detección de cáncer

Hasta el 25% de los pacientes con DM desarrollan una neoplasia maligna dentro de los 0 a 5 años del inicio de la enfermedad, mientras que esta asociación es solo del 10% al 15% en pacientes con PM. Los factores de riesgo incluyen género masculino, edad avanzada al inicio de la enfermedad, compromiso extenso de la piel o los músculos, marcadores inflamatorios elevados y ANA y MSA negativos o positivos para el factor intermediario antitranscripcional 1c (anti-TIF-1c) (representa más del 50% de pacientes adultos con DM asociada al cáncer). El riesgo se reduce en aquellos con ASS o síndrome de superposición. Las neoplasias malignas asociadas con IIM más frecuentes son las de mama y ovario en mujeres, pulmón y próstata en hombres, así como el cáncer pancreático, gástrico, colorrectal, de vejiga y el linfoma no Hodgkin. No existen pautas claras sobre cómo o cuándo evaluar a los pacientes para detectar malignidad. Nuestra práctica se centra en el historial del paciente (especialmente un historial de pérdida de peso y síntomas constitucionales) desde la última cita clínica, y para tener un umbral bajo para una radiografía de tórax y una ecografía abdominal, o si la sospecha clínica es alta, una tomografía por emisión de positrones escanear. [3]

8. Tratamiento

Si bien los glucocorticoides no han sido examinados por su eficacia con ensayos controlados, se usan empíricamente como tratamiento de primera línea. La prednisona (PSL) o predonisona a una dosis de 1 mg / kg al día se usa convencionalmente para la inducción de remisión de pacientes adultos. Cuando los agentes inmunosupresores ahorradores de esteroides se usan concomitantemente, la PSL a una dosis de 0.5 mg / kg al día puede ser suficiente para que logre la inducción de remisión. Varios estudios retrospectivos demostraron que la terapia de pulso de metilprednisolona intravenosa debería acortar el tiempo hasta la remisión. No hay ensayos clínicos que demuestren el régimen óptimo de disminución gradual de glucocorticoides. El momento de la reducción de glucocorticoides debe decidirse en función de la actividad de la enfermedad del músculo y las implicaciones extramusculares. El tratamiento con dosis iniciales de glucocorticoides generalmente se continúa durante 2 a 4 semanas. [1]

Las opciones comunes de segunda línea incluyen AZA, metotrexato e IgIV. Otros agentes utilizados en el tratamiento de IIM son micofenolato de mofetilo, tacrolimus, rituximab, ciclosporina y ciclofosfamida. Los tratamientos de segunda línea se pueden agregar varios meses después de iniciar los corticosteroides para los "no respondedores" o como un agente ahorrador de esteroides. Estos agentes de segunda línea también pueden iniciarse de inmediato en pacientes con enfermedad rápidamente progresiva, pacientes con insuficiencia muscular respiratoria o disfagia, y en pacientes con afectación extramuscular como ILD. Varios agentes que son efectivos para la miositis con ILD refractaria a corticosteroides incluyen micofenolato mofetil, ciclosporina, y tacrolimus.

9. Pronostico

Las primeras series de casos revelaron un pronóstico muy pobre para PM / DM, con tasas de supervivencia a 5 años de <50%. PM y DM todavía se considera que tiene un pronóstico pobre; en un estudio de 2012 realizado en los EE. UU., 160 pacientes con PM / DM demostraron una tasa de supervivencia a 10 años del 62% .En un estudio finlandés, la tasa de mortalidad estandarizada entre pacientes con PM / DM en comparación con la población general fue de 2.92 muertes, se debieron principalmente a complicaciones cardíacas (22%) y pulmonares (22%), infecciones (15%) y cáncer (11%). El pulmón y el tracto digestivo fueron los sitios más comunes para infecciones fatales. Pacientes con DM tienen mayor riesgo de morir de cáncer que los pacientes con PM. La causa de muerte en PM / DM cambia con la duración de la enfermedad. Las complicaciones pulmonares son una causa frecuente de muerte dentro de los primeros 12 meses de la enfermedad, mientras que las complicaciones cardíacas son una causa más común de muerte 5 años después del diagnóstico de PM / DM.32 Aproximadamente el 20% de los pacientes con PM / DM tratados con corticosteroides lograrán la remisión y suspender todo tratamiento dentro de un período de seguimiento de 5 años, mientras que el 80% tendrá un curso de enfermedad crónica y continua que requerirá un tratamiento inmunosupresor continuo. Es importante tener en cuenta los muchos factores pronósticos para PM / DM para ayudar a guiar cuidado. La edad es el predictor más importante de mortalidad en PM / DM, ya que los pacientes> 64 años demuestran una tasa de mortalidad del 47,8% en comparación con el 9,1% en pacientes más jóvenes.158 Sexo masculino, raza no caucásica, cáncer, compromiso esofágico, respiratorio la afectación y la disfunción cardíaca son predictores de mal pronóstico en PM / DM. [2]

Bibliografía

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8. Razzak, M. (2017). Inflammatory Myopathies: New classification criteria developed for research. Nature Reviews Rheumatology, 13(12), 694–694.
9. Lundberg, I. E., Tjärnlund, A., Bottai, M., Werth, V. P., Pilkington, C., … de Visser, M. (2017). 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Adult and Juvenile Idiopathic Inflammatory Myopathies and Their Major Subgroups. Arthritis & Rheumatology, 69(12), 2271–2282.