Miopatías inflamatorias idiopáticas
1. Definición
Denominados colectivamente
miositis, son trastornos raros heterogéneos que afectan el músculo esquelético,
se caracterizan por debilidad e inflamación crónica del músculo y a menudo están
envueltos otros órganos, como la piel, el corazón, el tracto gastrointestinal y
los pulmones. Se acompañan de complicaciones extramusculares como enfermedades
pulmonares intersticiales (ILD), artritis y tumores malignos. La polimiositis
(PM), la dermatomiositis (DM) y la miositis por cuerpos de inclusión (IBM) son
los principales subconjuntos de IIM. La miopatía necrotizante inmunomediada se
reconoció como un subconjunto IIM potencialmente nuevo. [1,2]
2. Epidemiologia
Estudios recientes informaron
tasas de incidencia de IIM entre 4.27 y 7.89 por 100,000 años-persona y tasas
de prevalencia que van de 9.54 a 32.74 casos por 100,000 individuos. En un
intento por caracterizar con precisión la prevalencia relativa de IIM individuales
entre sí, un estudio de seguimiento retrospectivo de 165 pacientes con IIM
encontró que 76 tenían PM probable o definitiva con los criterios de Bohan y
Peter; sin embargo, se creía que solo 4 de 165 pacientes tenían PM durante un
período de seguimiento utilizando criterios histopatológicos más actualizados.
Esto sugiere que la PM es una entidad extremadamente rara y a menudo se
diagnostica erróneamente. DM y PM ocurren con mayor frecuencia en mujeres y en
afroamericanos, pero IBM afecta a los hombres con mayor frecuencia. DM afecta
tanto a niños como a adultos, mientras que PM rara vez ocurre en la población
pediátrica. [2]
3. Etiología
La etiología de IIM es
multifactorial y una combinación de factores de riesgo ambientales y genéticos.
3.1
Factores de riesgo medioambientales
3.1.1
Los agentes infecciosos (p. Ej., El virus Coxsackie B, el citomegalovirus
y la toxoplasmosis), así como los alimentos, los medicamentos y las vacunas han
estado implicados en el desarrollo de IIM, aunque los estudios a menudo son
contradictorios.
3.1.2
Los medicamentos incluyen D-penicilamina, fibratos, inhibidores
de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HM G-CoA) reductasa, hidroxiurea,
L-triptófano (causa un síndrome de eosinofilia mialgia) y toxina ciguatera. Las
vacunas supuestamente relacionadas con la miositis son DTP (tos ferina tifoidea
diftérica), MMR (sarampión, paperas, rubéola), BCG (Bacillus Calmette– Gu
erin), gripe, hepatitis A / B.
3.1.3
La exposición laboral a sílice y pegamento de cianoacrilato también
puede estar asociada con miositis, como lo es la luz UV, el quimerismo y la
enfermedad de injerto contra huésped.
3.2
Factores de riesgo genético
Aunque ningún gen ha sido
identificado como una causa subyacente de IIM, los factores de riesgo genético
están asociados con IIM. Estos incluyen alelos HLA encontrados en el cromosoma
6 (más específicamente HLA-DQA1 * 0501 y HLA-DRB1 * 0301 [8,9]). Los
polimorfismos en la región codificante del gen del factor de necrosis tumoral a
(TNF-a). están correlacionados con un curso de la enfermedad más prolongado y
una mayor gravedad de la enfermedad. [3]
4. Fisiopatología
La fisiopatología de las
miopatías inflamatorias varía dentro de las subcategorías. Se han realizado
múltiples intentos de reclasificar los IIM desde la clasificación de Bohan y
Peter en 1975. Su trabajo clasificó a estos pacientes como polimiositis o dermatomiositis,
y los pacientes que carecen de erupciones cutáneas se etiquetan como
polimiositis. Sin embargo, en 2003, Dalakas & Hohfeld propusieron las
siguientes definiciones basadas en la patología e inmunología de la biopsia
muscular para caracterizar los IIM:
(i)
la polimiositis definitiva demuestra
inflamación con el complejo de células T CD8 + / MHC-1 y sin vacuolas
(ii)
la probable polimiositis demuestra inflamación
con MHC-1 pero sin células T CD8 + y sin vacuolas
(iii)
la dermatomiositis definitiva demuestra inflamación
con infiltrados perifasciculares, perimisiales o perivasculares y atrofia
perifascicular, junto con la presencia de erupciones en el examen clínico
(iv)
la probable dermatomiositis demuestra el patrón
de biopsia muscular típico observado para la dermatomiositis definitiva pero
sin la presencia de erupciones en el examen clínico.
Se ha
teorizado que un desencadenante viral es similar a otras enfermedades
autoinmunes. Además, los alelos genéticos y HLA asociados también se están
estudiando, observando asociaciones como DRB1 * 0301 y positividad anti-Jo1,
así como DRB1 * 1101 y positividad 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A
reductasa anticuerpo (anti-HMGCR).
En
pacientes con diagnóstico de dermatomiositis,
una revisión de la fisiopatología actual respalda una teoría de la activación
del antígeno del complejo activador de macrófagos (MAC) C5b. Una vez activado,
MAC se deposita en la superficie de las células endoteliales, y se reconoce
como el objetivo antigénico, lo que conduce a la necrosis y, en última instancia,
a la isquemia capilar. Este evento además causa la atrofia perifascicular
característica encontrada por la biopsia muscular. La MAC activada también
desencadena la liberación de citocinas proinflamatorias que conducen a la
infiltración de células B, células T CD4 + y células dendríticas plasmacitoides.
Como es el caso con otros procesos autoinmunes, las células dendríticas
plasmacitoides se asocian con un aumento en la producción de interferón Tipo 1
con niveles de interferón Tipo 1 que se observan aumentados en el suero de
pacientes con dermatomiositis, lo que también se correlaciona con una actividad
elevada de la enfermedad
En
pacientes con polimiositis y miositis
por cuerpos de inclusión, se ha demostrado que una respuesta impulsada por
antígeno da como resultado que las células T CD8 + se infiltran en las células
musculares sanas que expresan el complejo de histocompatibilidad principal 1
(MHC-1), atípico para las células musculares. En ese sentido, las células T CD8
+ liberan perforina y granzima B, lo que conduce a la mionecrosis y, en última
instancia, al daño del endomisio. En todas estas tres subcategorías, el aumento
de la producción de TH17 y la liberación de citocinas proinflamatorias aguas
abajo, ejemplificadas por IL-1, IL-6, IL-15, dan como resultado un entorno
proinflamatorio . Además, ha surgido la importancia de los patrones de
anticuerpos específicos de miositis (MSA) en el desarrollo y clasificación de
estas enfermedades. Se ha demostrado que los autoanticuerpos dirigidos contra
los ARN nucleares se producen en aproximadamente el 60% de los pacientes con
IIM, pero la especificidad de estos autoanticuerpos no está clara y aún se está
evaluando. Es importante destacar que estas asociaciones de autoanticuerpos se
están utilizando para predecir el alcance del mayor riesgo relativo de
enfermedad pulmonar asociada a miositis, como ILD, malignidad y otras
comorbilidades asociadas con IIM. [4]
El síndrome antisintestasa se caracteriza
por anticuerpos antisintetasa que se unen directamente al aminoacilo del ARN
sintetasa de transferencia, un grupo de enzimas que catalizan la unión de un
aminoácido específico al ARNt afín durante la síntesis de proteínas. Estos
anticuerpos son altamente específicos para IIM y pueden detectarse antes del
inicio de la enfermedad. Los anticuerpos antisitetasa son los MSA más
comúnmente identificados. Se encuentran en el 35% –40% de los pacientes con IIM
y tienen un fenotipo distinto. La miopatía
necrotizante es un subconjunto de IIM y está asociada con un grupo
diferente de anticuerpos, especialmente aquellos que se unen al SRP. Su
presencia sugiere un mecanismo mediado por anticuerpos, con un posible
desencadenante de drogas, virus, cáncer y otras ERA. Se sabe que las estatinas
causan específicamente una miopatía necrotizante inducida por estatinas,
especialmente en presencia de un anticuerpo contra la HMG-CoA reductasa. Las
biopsias demuestran linfocitos CD3 y macrófagos CD68 alrededor de las fibras
musculares necróticas y en regeneración. [3]
La siguiente tabla muestra los
anticuerpos específicos de miositis y asociaciones de enfermedades. (Se
desconoce la especificidad de los autoanticuerpos en los procesos de enfermedad
asociados, así como su papel en la patogenicidad de los IIM):
Myositis-Specific
Auto-Antibodies
|
Disease
Association(s)
|
Anti-Aminoacyl-tRNA
(e.g., Anti-Jo1, Anti-PL-7, Anti-PL-12 (anti-alanyl-tRNA synthase))
|
Anti-Synthetase
syndrome; ILD; gastrointestinal complications
|
Anti-HMGCR
(3-Hydroxy-3-Methylglutaryl Coenzyme A Reductase Antibodies)
|
Necrotizing
Autoimmune Myositis
|
Anti-Signal
Recognition Particle (SRP)
|
Necrotizing
Autoimmune Myositis/Polymyositis
|
Anti-Melanoma
Differentiation-Associated Protein-5 (MDA-5)
|
Amyopathic
Dermatomyositis; rapidly progressive ILD
|
Anti-Mi-2
(chromodomain-helicase-DNA binding protein 4)
|
Dermatomyositis
with typical skin lesions
|
Anti-Cytosolic
5’-Nucleotidase 1A (cN1A)
|
Inclusion Body
Myositis
|
Anti-Transcriptional
Intermediary Factor 1-γ (TIF-1-γ/α)
|
Malignancy-associated
Dermatomyositis
|
Anti-Nuclear Matrix
Protein-2 (NXP-2)
|
Malignancy-associated
Dermatomyositis; Juvenile-Dermatomyositis with calcinosis
|
Anti-Four & a
Half Limb Domain-1 (FHL-1)
|
Myositis with
severe muscle atrophy and dysphagia but without lung or joint involvement
|
[4]
La siguiente tabla muestra los
desencadenantes conocidos de miositis y sus autoanticuerpos asociados:
Desencadenantes
|
Autoanticuerpo especifico de miositis (MSA)
|
Prevalencia del desencadenante sospechado
por MSA
|
|
Infección
Los agentes infecciosos que
se han propuesto como desencadenantes de la miositis incluyen el virus
Coxsackie B, parvovirus, enterovirus, virus linfotrópico de células T humanas
(HTLV-1) y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Muchos de estos virus tienen
tropismo muscular, y el virus Coxsackie B1 incluso se usa como modelo animal
de miositis.
Una hipótesis para la
autoinmunidad inducida por virus es que la infección viral latente en el
músculo puede impulsar la respuesta inmune continua contra el músculo.
|
Autoanticuerpo propuesto antisintetasa (Jo-1, PL-7,
PL-12, EJ, OJ, KS)
|
No definida
|
|
Malignidad
Los pacientes con
autoanticuerpos dirigidos contra el factor intermediario transcripcional
1-gamma (TIF-1γ) y la proteína de matriz nuclear (NXP-2) tienen un riesgo
particularmente alto de miositis asociada al cáncer
Ahora se aprecia que las
malignidades expresan proteínas aberrantes, llamadas antígenos específicos de
tumor (neoantígenos), que surgen de mutaciones somáticas en su ADN. Las
proteínas extrañas expresadas por las células tumorales pueden ser altamente
inmunogénicas, induciendo una respuesta inmune vigorosa que reacciona de
forma cruzada con los tejidos normales del huésped. Este mecanismo de
autoinmunidad inducida por cáncer está respaldado por un estudio histórico de
pacientes con cáncer que desarrollaron esclerodermia con autoanticuerpos
detectables contra la subunidad ARN polimerasa III RPC1. La secuenciación de
los tumores de los pacientes reveló que muchos de los cánceres tenían
alteraciones genéticas en el gen POLR3A, que codifica para RPC1, y estos
pacientes tenían respuestas inmunes de células T específicas de neoantígeno
la autoinmunidad inducida por el cáncer en el que una respuesta de células T
contra un neoantígeno tumoral reacciona de forma cruzada con la forma no
mutada del antígeno, generando así la autoinmunidad en el huésped
|
Factor intermediario transcripcional 1-gamma (TIF-1γ)
|
38-80%
|
|
Nuclear matrix protein (NXP-2)
|
24-38%
|
||
Anti-small ubiquitin-like modifier activating enzyme
(SAE)
|
14-50%
|
||
Anti-3-hidroxi-3-metilglutaryl-coenzyma A reductasa
(HMGCR)
|
5-36%
|
||
Medicamentos
|
Miopatia autoimune asociada a estatinas
La miopatía anti-HMGCR Ab +
es una de las miopatías necrotizantes inmunomediadas más comunes y representa
aproximadamente el 6% de todas las miopatías inflamatorias idiopáticas. La
miopatía anti-HMGCR Ab + está fuertemente asociada con el uso de estatinas, y
cuando ocurre en el contexto de las estatinas a menudo se denomina miopatía
autoinmune necrotizante asociada a estatinas (SANAM). En las cohortes de
adultos mayores, la gran mayoría de los pacientes (más del 90%) con miopatía
anti-HMGCR Ab + informan el uso previo o actual de estatinas
|
Anti-HMGCR
|
> 90% pacientes > 50
años
|
Immune
checkpoint inhibitors
|
Desconocido
|
[5]
5.
Clasificación
El análisis clinicoserológico
de las asociaciones de autoanticuerpos recientemente identificados ha permitido
la separación de PM y DM clásicas en subgrupos de enfermedades recientemente
reconocidas con fenotipos distintos, es decir, características clínicas
distintas, curso, pronóstico, asociación con cáncer e incluso respuestas
terapéuticas. Además del descubrimiento de estos autoanticuerpos, los estudios
inmunogenéticos y fisiopatológicos han
proporcionado pruebas sólidas de hay una patogénesis autoinmune en la mayoría
de los subgrupos de PM y DM, lo que garantiza su clasificación bajo la
terminología más específica de "miositis autoinmune" (AIM) en
reemplazo de "Miopatías inflamatorias idiopáticas". Ahora se
clasifican 5 síndromes / entidades de enfermedades principales bajo el banner
AIM:
- .
Miositis de superposición (OM)
- .
DM pura (clásica)
- .
Miositis autoinmune necrotizante (NAM)
- .
Polimiositis PM
- . Miositis de cuerpos de inclusión esporádicos .
6. Características clínicas
Los pacientes con miopatías
inflamatorias tienen una dificultad creciente con las tareas que requieren el
uso de músculos proximales, como levantarse de una silla, subir escalones u
levantar objetos. Las tareas que requieren músculos distales, como abotonarse o
sostener objetos, se ven afectadas temprano miositis por cuerpos de inclusión,
pero solo en casos avanzados de polimiositis, dermatomiositis y miositis
autoinmune necrotizante. Los músculos oculares se conservan en todos los
subtipos, pero los músculos faciales se ven comúnmente afectados en la miositis
por cuerpos de inclusión. En todos los subtipos de enfermedades, pueden estar
involucrados los músculos extensores del cuello y faríngeos, lo que resulta en
dificultad para sostener la cabeza (caída de la cabeza) o en disfagia En casos
agudos avanzados y raros, los músculos respiratorios pueden verse afectados. La
atrofia muscular se detecta temprano en la miositis por cuerpos de inclusión,
con atrofia selectiva de los músculos cuádriceps y antebrazo, pero se
desarrolla en todos los subtipos si la debilidad es grave y crónica. Se pueden
presentar mialgia y sensibilidad muscular, especialmente en pacientes con el
síndrome antisintetasa pero si el dolor es intenso y la debilidad sigue un
patrón de "ruptura", en el que el paciente tiene dificultades para
mantener el esfuerzo, la fascitis o la fibromialgia deben descartarse. Las
manifestaciones extramusculares pueden ocurrir en todas las miopatías
inflamatorias, aunque ocurren en la miositis de cuerpos de inclusión solo en
casos raros; Estas manifestaciones incluyen síntomas sistémicos, como fiebre,
artralgia y el fenómeno de Raynaud, como se observa en el síndrome antisintetasa;
arritmias cardíacas o disfunción ventricular, en casos relativamente poco
frecuentes en los que el músculo cardíaco afectado es clínicamente sintomático;
y complicaciones pulmonares, debidas principalmente a la enfermedad pulmonar
intersticial, que se informan en 10 a 40% de los pacientes. La prevalencia de
la enfermedad pulmonar intersticial, una condición que se detecta mejor con
tomografía computarizada de alta resolución, es tan alta como 70% entre los
pacientes con Anti-histidyl-transfer RNA (tRNA) sintetasa (anti-Jo-1) o anticuerpos
anti-melanoma asociado a la proteína de diferenciación (MDA) -5. [7]
- Debe sospecharse DM o PM en
· Cualquier paciente que presente debilidad
progresiva, particularmente cuando la debilidad es relativamente simétrica,
predominantemente proximal, no asociada con pérdida sensorial o ptosis, y con
preservación de los músculos extraoculares.
-
Se presentan con diversos grados de debilidad
simétrica del miembro proximal y del tronco troncal que se desarrolla durante
semanas o meses.
-
La debilidad muscular distal puede ocurrir
tarde en el proceso de la enfermedad de MP y DM, pero es un hallazgo temprano y
prominente en IBM, donde la debilidad de los flexores de la muñeca y los dedos
causa dificultad con los movimientos motores finos.
-
Las mialgias son poco frecuentes.
-
Los reflejos tendinosos profundos son normales,
excepto en músculos gravemente debilitados, y la sensación sigue siendo normal.
-
La debilidad del flexor del cuello es un
componente común de las miopatías inflamatorias; sin embargo, ha habido muchos
informes de miositis que causa debilidad del extensor del cuello que no causó
un síndrome de caída de la cabeza
-
La debilidad primaria del diafragma y los
músculos accesorios puede contribuir a la insuficiencia respiratoria y requiere
ventilación asistida.
-
Debilidad de los músculos faríngeos puede
ocurrir en casos avanzados de IIM, lo que resulta en disfagia, habla nasal,
ronquera, regurgitación nasal y neumonía por aspiración. distrofias y miopatías
metabólicas, mitocondriales, endocrinas e inducidas por fármacos.
-
Ciertos hallazgos de la exploración física,
como la lordosis lumbar pronunciada, la marcha de pañales, la debilidad
muscular extraocular, el aleteo escapular, la hipertrofia de pantorrillas, la
paramiotonía y la miotonía por acción o percusión, deberían generar
preocupación por una etiología que no sea IIM
-
Aproximadamente el 6% de los pacientes con DM
no tienen compromiso de la piel.
-
El veinte por ciento de los pacientes con DM
con características histopatológicas típicas en la biopsia muscular pueden
desarrollar una erupción pero nunca desarrollar debilidad muscular, y se
clasifican como dermatomiositis amiopática (ADM).
·
Se ha sugerido que las manifestaciones cutáneas
de DM pueden dividirse en 5 categorías:
- Patognomónicas: erupción
papular violácea en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas,
llamadas pápulas de Gottron.
- Altamente
característico: decoloración púrpura de los párpados (erupción de heliotropo), acompañada de
edema periorbital.
- Característica: erupción
eritematosa sobre las superficies extensoras de los codos, nudillos, rodillas y
tobillos (signo de Gottron); una erupción macular eritematosa en la cara, el
cuello y el tórax, llamada signo V, o en la parte posterior del cuello y los
hombros (signo del chal); hiperqueratosis descamación y fisuración horizontal
de las palmas ; telangiectasias periungueales; erupción malar; y cutículas
gruesas y distorsionadas. Estas lesiones son fotosensibles y comúnmente
pruríticas.
- Más
común en DM juvenil: calcinosis cutánea, que se desarrolla sobre
puntos de presión
- Raro
en DM: alopecia sin cicatrices , eritrodermia, lesiones
vesiculobulosas, vasculitis leucocitoclástica y livedo reticularis
La DM tiene una fuerte
asociación con neoplasias malignas específicas, como el cáncer de ovario,
pulmón, páncreas, estómago y colorrectal.
- Aproximadamente el 15% de los pacientes adultos
con DM, especialmente los mayores de 40 años, tienen una neoplasia preexistente
o desarrollarán malignidad en el futuro.
- Los pacientes con DMJ tienen un riesgo 16 veces
mayor de leucemia y linfoma.
- Una neoplasia maligna subyacente es
particularmente común en pacientes con IIM que son ancianos, hombres, tienen un
signo de chal, demuestran enfermedad recurrente o tienen autoanticuerpos contra
la transcripción factor intermediario (TIF).
- Curiosamente, los pacientes con IIM con ILD
tienen un menor riesgo de desarrollar malignidad.
· - Polimiositis es un término que se usaba
tradicionalmente para denotar todos los IIM que no eran DM o sIBM, pero ahora
es una entidad controvertida con una especificidad cuestionable. La PM a menudo
se diagnostica erróneamente, ya que carece de un fenotipo clínico único. la
enfermedad más común diagnosticada erróneamente como PM es IBM, que se sospecha
retrospectivamente en muchos casos de presunta PM que no han respondido a la
terapia
· - Los pacientes con autoanticuerpos antisintetasa
pueden llevar un diagnóstico de DM o PM. Sin embargo, una serie bien
caracterizada de pacientes con autoanticuerpos anti-Jo-1, el autoanticuerpo
anti-sintetasa más común, demostró claramente diferencias patológicas y clínicas
distintas de DM y PM. Estos pacientes tienen una constelación de síntomas,
denominados colectivamente síndrome
Anti-sintetasa, que incluye mialgias, debilidad muscular y una combinación
de síntomas "centrales", que incluyen ILD, fenómeno de Raynaud,
artritis seronegativa de las articulaciones distales, fiebre, manos del
mecánico y una erupción cutánea diferente del eritema de heliotropo que se
observa en la DM. ILD se encuentra en 79% 295% de los casos y puede preceder al
desarrollo de miositis en hasta 50% de los pacientes.
· - El síndrome de superposición ocurre cuando un
paciente cumple claramente los criterios de clasificación para 2 o más
enfermedades autoinmunes.Cuando los pacientes con IIM tienen otra enfermedad
autoinmune o del tejido conectivo, se clasifican como que tienen un síndrome de
superposición. PM y DM se asocian con mayor frecuencia con esclerosis
sistémica y enfermedad mixta del tejido conectivo. [2]
6.1
Otras características clínicas
6.1.1
tracto gastrointestinal
La disfagia es una
característica de presentación en aproximadamente el 25% de los pacientes, pero
eventualmente afectará al 60% de los pacientes. Los pacientes también pueden
desarrollar disfonía e incluso neumonía por aspiración como resultado de la
debilidad faríngea y la dismotilidad esofágica superior. Los pacientes con
anti-SRP tienen más probabilidades de desarrollar disfagia refractaria en
comparación con las otras formas de miositis.
6.1.2
respiratorio
La enfermedad pulmonar
intersticial se encuentra en hasta un tercio de los pacientes con IIM y el 95% de
los pacientes con Síndrome antisintetasa. Esta característica se ve más
específicamente en pacientes con anticuerpos anti PL-12, anti-KS y anti-OJ. El
setenta por ciento de los pacientes anti-Jo-1 tienen EPI asociada. Puede
presentarse subclínicamente (a través de la detección) o con disnea por
esfuerzo y tos no productiva. La debilidad muscular contribuye a los síntomas
con disfagia que predispone a neumonía por aspiración o debilidad muscular
respiratoria. La neumonitis intersticial no específica (NSIP) es el hallazgo
más común en la imagen, pero la neumonitis intersticial habitual también se
identifica regularmente. NSIP tiene un mejor pronóstico, siendo más sensible a
la inmunosupresión. Se observa ILD rápidamente progresiva en pacientes con
anticuerpos anti-MDA-5, a menudo con miopatía subclínica. Los pacientes con ILD
tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar o cor pulmonale y
requieren exámenes de detección periódicos con pruebas de función pulmonar y
ecocardiogramas.
6.1.3
Articulaciones
Artritis es un síntoma
relativamente común en IIM y puede ser anterior a la debilidad muscular por
años. Es una característica de presentación en el 20% -30% de los pacientes.
Por lo general, se presenta como una poliartritis simétrica que afecta
principalmente a las articulaciones metacarpofalángicas, articulaciones IP proximales,
muñecas y rodillas. La artritis inflamatoria es más común en pacientes con ASS,
especialmente aquellos con anticuerpos anti-Jo-1 (75%). Aproximadamente el 55%
de los pacientes con artritis asociada con ASS anti-Jo-1 desarrollan una
poliartritis simétrica sin erosiones, el 25% una artralgia aislada y el 15%
–19% desarrollan una artropatía subluxante principalmente de la articulación
distal IP y IP del pulgar (típicamente no erosivo). Las erosiones son raras en
ASS, a menos que los pacientes tengan factor reumatoide positivo o tengan
anticuerpos anti-PL7 . El treinta por ciento de los pacientes con ASS anti-Jo-1
son anti-CCP (péptido citrulinado cíclico) positivo, y el 13.5% también son
positivos para el factor reumatoide. Casi todos los pacientes con anticuerpos
anti-CCP y IIM desarrollan artritis y tienen significativamente más daño
articular en la radiografía simple en comparación con los pacientes con ASS sin
los anticuerpos (87% y 11% respectivamente).
6.1.4
Fenómeno de Raynaud (RP)
El fenómeno de Raynaud afecta
al 40% –60% de los pacientes con IIM, y más comúnmente DM que PM (39% y 19%
respectivamente). Hay una mayor prevalencia de RP en pacientes con ASS.
Alrededor del 50% de los pacientes con miositis anti-Jo-1 también tienen RP,
que puede preceder a la debilidad muscular en una mediana de 13 meses (rango
intercuartil 12-48 meses). La capillaroscopia generalmente confirma
anormalidades en el pliegue ungueal y la termografía muestra un recalentamiento
lento.
6.1.5
Síntomas constitucionales
Los síntomas constitucionales,
principalmente pérdida de peso (50%) y fiebres (55%), preceden el diagnóstico de
DM en casi el 50% de los pacientes y se
informan en hasta 72% de los anti Jo-1 ASS. La fiebre es más probable al inicio
de la enfermedad, o con la recaída de la enfermedad , que en otros momentos.
6.1.6
Cardiaco
Las anomalías cardíacas son
extremadamente raras en IIM. Estos incluyen defectos de conducción,
insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis y enfermedad cardíaca valvular.
La mortalidad suele ser secundaria a la insuficiencia cardíaca derecha en el
contexto de la EPI. La afectación cardíaca se observa con mayor frecuencia en
pacientes con anti-SRP en comparación con otros fenotipos. Las arritmias
asintomáticas rara vez se han informado en DM.
6.1.7
Condiciones de superposición
La miositis se puede encontrar
en combinación con otras ERA. Los anticuerpos anti-Ku se encuentran en el 55%
de los pacientes con síndrome de superposición de PM / SSc (esclerosis
sistémica) y en el 20% -30% de los pacientes con IIM en total. Casi el 50% de
los pacientes con superposición de PM / SSc [20] tienen anticuerpos contra
anti-PM-Scl 75 y anti-PM-Scl 100. Estos pacientes tienden a tener afectación
pulmonar y esofágica. Otros anticuerpos incluyen anti-Ro (10% –20% de IIM) y
anti-La (5%) y anti-U1RNP (20% –30%) que se encuentran con mayor frecuencia en
el lupus eritematoso sistémico (LES) (hasta 4 % de pacientes con LES tienen
miositis concomitante) y síndrome de Sjogren. [3]
7. Diagnostico
El diagnóstico del subtipo
exacto de miopatía inflamatoria se basa en la combinación de historia clínica,
ritmo de progresión de la enfermedad, patrón de afectación muscular, niveles de
enzimas musculares, hallazgos electromiográficos, análisis de biopsia muscular
y, para algunas afecciones, la presencia de ciertos autoanticuerpos .Los
cambios típicos en la piel, con o sin debilidad muscular, indican
dermatomiositis; un inicio subagudo de puntos de debilidad miopatía proximal a
polimiositis o miositis autoinmune necrotizante; y debilidad progresiva
proximal y distal lentamente progresiva con puntos de atrofia selectiva a
miositis por cuerpos de inclusión. La electromiografía es diagnósticamente útil
en todos los subtipos de enfermedades para descartar afecciones neurogénicas y
evaluar la actividad de la enfermedad. La creatina quinasa sérica está elevada
en todos los subtipos, pero desde el principio hay niveles muy altos de
miositis autoinmune necrotizante.
La resonancia magnética (MRI) es útil para el diagnóstico cuando hay
edema muscular o se sospecha miofasciitis, así como para la identificación de
los músculos particulares afectados por la atrofia en la miositis de cuerpos de
inclusión.
La evaluación de autoanticuerpos es útil para el diagnóstico de miositis
autoinmune necrotizante y para la clasificación de distintos subtipos y sus
asociaciones con la afectación de los órganos sistémicos, como la enfermedad
pulmonar intersticial.
Entre las enzimas derivadas de los músculos en el suero, el indicador más sensible
de miopatía inflamatoria es la creatina quinasa, que está elevada en pacientes
con enfermedad activa. Los niveles más altos, hasta más de 50 veces el límite
superior de la normalidad, se observan en pacientes con miositis autoinmune
necrotizante, y los más bajos (menos de 10 veces el límite superior de la
normalidad) se observan en pacientes con miositis de cuerpos de inclusión.
Aunque los niveles séricos de la creatina quinasa generalmente es paralela a la
actividad de la enfermedad, puede ser normal o solo ligeramente elevada en
pacientes con dermatomiositis activa, miositis solapada o inclusión activa.
miositis corporal Junto con la creatina quinasa, los niveles de aspartato
aminotransferasa y alanina aminotransferasa también están elevados, un signo
que a veces se interpreta erróneamente como indicador de enfermedad hepática y
que conduce a una investigación con una biopsia hepática en lugar de una
biopsia muscular. Los niveles séricos de aldolasa también pueden estar
elevados, especialmente si la fascia está involucrada.
La electromiografía puede mostrar potenciales de unidades motoras
miopáticas (unidades polifásicas de baja amplitud y baja duración en la
activación voluntaria) y una mayor actividad espontánea con fibrilaciones,
descargas repetitivas complejas y ondas agudas positivas. Estos hallazgos son
útiles para determinar si la miopatía es activa o crónica y para descartar
trastornos neurogénicos, pero no se pueden usar para diferenciar las miopatías
inflamatorias de las miopatías tóxicas o distróficas.1-5 La MRI se puede usar
para identificar edema, inflamación en los músculos o fascia, infiltración
grasa, fibrosis o atrofia. Es útil para evaluar el alcance y la selectividad de
la afectación muscular, especialmente en casos de miositis por cuerpos de
inclusión; para identificar la actividad de la enfermedad; y para guiar la
selección del músculo con el mayor grado de inflamación a la biopsia.
El examen de muestras de biopsia muscular revela características
distintas de cada subtipo de enfermedad, y aunque los resultados no siempre son
típicos o específicos, sigue siendo la herramienta de diagnóstico más
importante. Es esencial para el diagnóstico de polimiositis, miositis solapada,
miositis autoinmune necrotizante y miositis de cuerpos de inclusión, así como
para descartar imitaciones de enfermedades como distrofias o miopatías
metabólicas o vacuolares. La biopsia muscular es más útil cuando el sitio de la
biopsia se elige correctamente (es decir, en un músculo que no tiene signos
clínicos de enfermedad avanzada o en etapa terminal, pero que tampoco se ve
mínimamente afectado), la muestra se procesa en un laboratorio con experiencia,
y el los hallazgos se interpretan en el contexto del cuadro clínico.[7]
7.1
Criterios diagnósticos
7.1.1
Criterios de diagnóstico de Bohan y Peter para dermatomiositis y polimiositis.
1. Debilidad simétrica del
músculo proximal: Progresa durante semanas o meses con o sin disfagia y / o
debilidad diafragmática
2. Elevación de los niveles de
enzimas del músculo esquelético: Las enzimas elevadas incluyen creatina quinasa,
aspartato transaminasa, alanina transaminasa y / o lactato deshidrogenasa
3. Resultados anormales de EMG:
Polifásicos, cortos, potenciales de unidades motoras pequeñas, potenciales de
fibrilación, ondas agudas positivas, mayor irritabilidad de inserción, y
descargas repetitivas de alta frecuencia
4. Anormalidades de la biopsia
muscular: Hallazgos histopatológicos de degeneración, regeneración, necrosis, e
infiltrados mononucleares intersticiales
5. Erupción cutánea típica de
dermatomiositis: Erupción por heliotropo o signo de Gottron
PM definido: todos 1 a 4;
probable: 3 de 1 a 4; posible PM: 2 de 1 a 4;
DM definida: 5 + 3 de 1 a 4;
probable: 5 + 2 de 1 a 4; posible DM: 5 + 1 de 1 a 4.
Limitaciones: no especifica
claramente cómo excluir las otras formas de miopatía y ocasionalmente clasifica
erróneamente a los pacientes con miopatía infecciosa o miopatía asociada a
fármacos como PM. Además se definieron empíricamente y no estaban bien
validados.
El Proyecto Internacional de
Criterios de Clasificación de Miositis (IMCCP) publicó recientemente los nuevos
criterios de clasificación que distinguen a los IIM de las otras formas de
miopatía y distinguen los principales subconjuntos de IIM. Los nuevos criterios
se validan en cohortes externas y demuestran una sensibilidad del 93%, una
especificidad del 88% y una precisión de clasificación del 91%. Son superiores
en sensibilidad, especificidad y precisión de clasificación a los criterios
anteriores. [1]
La red de Estudios Clínicos y
Evaluación de Miositis Internacional (IMACS) se estableció a fines de la década
de 1990 para desarrollar herramientas de evaluación de la actividad de la
enfermedad de miositis. Ahora, el Proyecto de Criterios de Clasificación
Internacional de Miositis (IMCCP) liderado por IMACS presenta nuevas pautas
respaldadas por ACR y EULAR. "El modelo de puntuación de probabilidad
proporcionó la mejor sensibilidad y especificidad para distinguir la miositis
en base a 16 variables, cada una de las cuales recibió una puntuación ponderada
específica".
Una suma de la puntuación da
una probabilidad de tener miositis, donde la:
·
puntuación de corte del 55% indica miositis
probable
·
un puntaje ≥90%, la clasificación se considera
"definitiva"
· Los pacientes en el rango de puntuación de
probabilidad del 50-55% se clasifican como que tienen miositis
"posible".
Podría decirse que la
característica más útil del sistema de clasificación es su flexibilidad
incorporada: no todas las variables necesitan ser evaluadas para alcanzar una
clasificación de miositis. Como los criterios abarcan a los pacientes con todos
los subtipos principales de miositis: dermatomiositis, polimiositis y miositis
por cuerpos de inclusión en adultos, y dermatomiositis juvenil en niños,
aquellos con, por ejemplo, erupciones por heliotropo o Gottron pueden
clasificarse como dermatomiositis sin someterse a una biopsia muscular. [8]
7.1.2 Criterios
de clasificación de la Liga Europea contra el Reumatismo / Colegio Americano de
Reumatología (EULAR / ACR) para adultos y miopatías inflamatorias idiopáticas
juveniles (IIM).
Cuando
no existe una mejor explicación para los síntomas y signos, se pueden usar
estos criterios de clasificación
|
|||
Variable
|
Puntaje
|
Definición
|
|
Sin biopsia
|
Con biopsia
|
||
Edad de inicio
·
Edad de aparición del primer síntoma asumida que está
relacionada con la enfermedad ≥18 años y <40 años
·
Edad de aparición del primer síntoma asumida que está
relacionada con la enfermedad ≥40 años
|
1.3
2.1
|
1.5
2.2
|
·
18 ≤ edad (años) al inicio del primer síntoma asumido
relacionado con la enfermedad <40
·
Se asume que la edad (años) al inicio del primer síntoma
relacionado con la enfermedad ≥40
|
Debilidad muscular
·
Debilidad simétrica objetiva, generalmente progresiva, de
las extremidades superiores proximales
·
Debilidad simétrica objetiva, generalmente progresiva, de
las extremidades inferiores proximales
·
Los flexores del cuello son relativamente más débiles que
los extensores del cuello.
·
En las piernas, los músculos proximales son relativamente
más débiles que los distales.
|
0,7
0.8
1.9
0.9
|
0,7
0.5
1.6
1.2
|
·
Debilidad de las extremidades superiores proximales según
lo definido por la prueba muscular manual u otra prueba de fuerza objetiva,
que está presente en ambos lados y generalmente es progresiva con el tiempo
·
Debilidad de las extremidades inferiores proximales según
lo definido por la prueba muscular manual u otra prueba de fuerza objetiva,
que está presente en ambos lados y suele ser progresivo con el tiempo
·
Los grados musculares para los flexores del cuello son
relativamente más bajos que los extensores del cuello, según lo definido por
la prueba muscular manual u otra prueba de fuerza objetiva en las piernas
·
Los grados musculares para los músculos proximales en las
piernas son relativamente más bajos que los músculos distales en las piernas
según lo definido por la prueba muscular manual u otra prueba de fuerza
objetiva
|
Manifestaciones de la piel
·
Rash heliotropo
·
Pápulas de Gottron
·
Signo de Gottron
|
3.1
2.1
3.3
|
3.2
2.7
3.7
|
·
Parches púrpuras, de color lila o eritematosos sobre los
párpados o en una distribución periorbitaria, a menudo asociados con edema
periorbitario.
·
Pápulas eritematosas a violáceas sobre las superficies
extensoras de las articulaciones, que a veces son escamosas. Puede ocurrir
sobre las articulaciones de los dedos, codos, rodillas, maléolos y dedos de
los pies.
·
Máculas eritematosas a violáceas sobre las superficies
extensoras de las articulaciones, que no son palpables
|
Otras manifestaciones clínicas.
Disfagia
o dismotilidad esofágica
|
0.7
|
0.6
|
Dificultad
para tragar o evidencia objetiva de
motilidad
anormal del esófago
|
Mediciones de laboratorio
·
Anti – Jo-1 (anti-histidil-transferencia de ARN
sintetasa) Autoanticuerpo presente
·
Niveles séricos elevados de creatina quinasa (CK) * o
lactato deshidrogenasa (LDH) * o aspartato aminotransferasa (ASAT / AST /
SGOT) * o alanina aminotransferasa (ALAT / ALT / SGPT) *
|
3.9
1.3
|
3.8
1.4
|
·
Pruebas de autoanticuerpos en suero realizadas con
pruebas estandarizadas y validadas, que muestran resultados positivos
·
Los valores de prueba más anormales durante el curso de
la enfermedad (nivel absoluto más alto de enzima) por encima del límite
superior relevante de la normalidad
|
Características de la biopsia muscular-
presencia de:
·
Infiltración endomisial de células mononucleares rodeando,
pero no invadiendo, miofibras
·
Infiltración perimisial y / o perivascular de células
mononucleares
·
Atrofia perifascicular
·
Vacuolas con borde
|
1.7
1.2
1.9
3.1
|
·
La biopsia muscular revela células mononucleares
endomisiales que lindaban con el sarcolema de fibras musculares no
necróticas, por lo demás sanas, pero no hay una invasión clara de las fibras
musculares.
·
Las células mononucleares están ubicadas en el perimisio
y / o ubicadas alrededor de los vasos sanguíneos (en los vasos perimisiales o
endomisiales)
·
La biopsia muscular revela varias filas de fibras
musculares, que son más pequeñas en la región perifascicular que las fibras
ubicadas más centralmente
·
Las vacuolas con borde son azuladas por la tinción con
hematoxilina y eosina y rojizas por la tinción modificada con tricromo de
Gomori
|
*
Niveles séricos por encima del límite superior de lo normal.
El IMCCP propone que un
paciente pueda clasificarse como IIM si la probabilidad excede un límite
predeterminado de al menos 55% (correspondiente a un puntaje de ≥5.5, o ≥6.7 si
se incluyen biopsias). El nivel de probabilidad ≥55% y <90% se definió como
"IIM probable". El comité directivo recomienda, con base en la
opinión de expertos, que "IIM definido" debería ser igual a una
probabilidad de ≥90%, correspondiente a tener un puntaje agregado total de ≥7.5
sin biopsia muscular y ≥8.7 con biopsia muscular. Los pacientes que caen en el
rango de probabilidad ≥50% y <55% se clasificarán como "posible
IIM". Para que un paciente se clasifique como un paciente que no es IIM,
la probabilidad tendría que ser <50% (puntaje de <5.3 sin biopsias;
<6.5 con biopsias)
Un paciente clasificado con
IIM según los criterios de clasificación EULAR / ACR (probabilidad de IIM ≥55%)
puede subclasificarse aún más con un árbol de clasificación:
La edad de inicio del primer
síntoma (≥18 años de edad) distingue el IIM adulto del juvenil. Posteriormente,
los hallazgos clínicos y las características de la biopsia muscular
subclasifican a los pacientes adultos con IIM en PM, IBM, ADM o DM. Según
nuestro conjunto de datos, los pacientes juveniles con erupción cutánea pueden
clasificarse en JDM. Tres subgrupos no pueden separarse más utilizando nuestros
criterios debido a los pequeños tamaños de muestra: PM juvenil, IMNM y DM
hipomiopática. [9]
7.2
Diagnósticos diferenciales importantes
Las miopatías no inflamatorias
deben ser excluidas. Incluyen distrofia muscular de inicio tardío, distrofia de
la extremidad de la extremidad con inicio en adultos y distrofia miotónica tipo
2. Las miopatías mitocondriales pueden presentarse con debilidad muscular
proximal y una CK elevada, y enfatizan la necesidad de una biopsia muscular
para diferenciar entre estos diagnósticos. Las miopatías inducidas por fármacos
(por ejemplo, D-penicilamina, bloqueadores de TNFa, IFN) permanecen en el
diferencial. Los inhibidores de la HMGCoA reductasa (comúnmente conocidos como
estatinas) son uno de los medicamentos más comunes para causar mialgia con una
CK normal como efecto secundario (que afecta al 1% - 10% de los pacientes). La
rabdomiólisis es devastadora pero rara, afecta a menos del 0.1% de los
pacientes. La miopatía relacionada con estatinas se observa con mayor
frecuencia en aquellos que tienen hipotiroidismo, pacientes que toman múltiples
medicamentos (especialmente inhibidores del grupo de enzimas citocromo p450) y
aquellos que abusan del alcohol. Al suspender una estatina, los síntomas pueden
persistir hasta por 6 meses. La miopatía endocrina, que incluye hipotiroidismo
o hipertiroidismo e hiperparatiroidismo, puede presentarse con debilidad
proximal. La distrofia muscular es un grupo de trastornos miopáticos
progresivos causados por defectos genéticos. Aunque las biopsias tomadas de
estos pacientes pueden mostrar inicialmente infiltrado de células inflamatorias
endomisiales, esto tiende a limitarse a áreas adyacentes a las fibras
musculares necróticas, a diferencia de la MP. Las miopatías metabólicas son
miopatías hereditarias asociadas con anormalidades en el metabolismo de
carbohidratos y lípidos. Estos incluyen afecciones como la deficiencia de
carnitina y la deficiencia de mioadenilato desaminasa. Los pacientes presentan
episodios de dolor muscular agudo y sensibilidad, con o sin asociación
mioglobinuria, a menudo desencadenada por el esfuerzo. Esto puede conducir a
debilidad crónica con episodios repetidos. Las miopatías infecciosas a menudo
se desencadenan por una enfermedad viral aguda, como el virus Coxsackie o el
virus de la gripe. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también puede
asociarse con debilidad, ya sea como una característica de presentación o en
etapas tardías de la enfermedad. Los pacientes presentan sensibilidad muscular
y enzimas musculares elevadas, que es difícil de distinguir de la MP, pero la
biopsia tiende a tener menos infiltrados inflamatorios.
7.3
Investigaciones
7.3.1
Sangre
Las pruebas de laboratorio
iniciales incluyen hemograma completo, perfil inflamatorio que incluye
velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, hormona estimulante
de la tiroides y tiroxina libre, electrolitos (sodio, potasio, creatinina,
magnesio, calcio, fosfato, magnesio), deshidrogenasa de lactato , pruebas de
función hepática (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa) y CK.
Las inmunoglobulinas y la electroforesis de proteínas son útiles, así como un
examen viral completo que incluye serología de VIH, hepatitis B y hepatitis C.
Deben verificarse los autoanticuerpos, incluidos ANA, ENA y MSA. Mientras que
la mayoría de los pacientes con IIM presentan una CK elevada, aquellos con
miopatías necrotizantes inmunomediadas pueden tener niveles de CK más de 10
veces el límite superior de lo normal. Se ha encontrado que los anticuerpos
anti-HMG-CoA reductasa se correlacionan fuertemente con la actividad de la
enfermedad y la CK, y una disminución en el título de anticuerpos se asocia con
una mejor fuerza del brazo y niveles de CK.
7.3.2
Biopsia muscular
La biopsia muscular sigue
siendo el estándar de oro para confirmar el diagnóstico de IIM, distinguiéndose
de una tinción de la Figura 2 por un anticuerpo anti-MHC-clase 1 del citoplasma
y sarcolema de células musculares dañadas adyacentes al infiltrado inflamatorio.
Los resultados de la biopsia de PM y DM ya se han discutido. En la biopsia, los
pacientes con ASS muestran inflamación perimisial prominente con fragmentación
y cambios miopaticos perifasciculares. Los pacientes con anticuerpos anti-SRP
demuestran cambios característicos en la biopsia de necrosis de fibras
musculares y fibrosis endomisial con poco infiltrado inflamatorio visible. Las
biopsias de piel se utilizan ocasionalmente para confirmar la DM, especialmente
cuando la biopsia muscular es indeterminada.
7.3.3
Neurofisiología
La electromiografía es un
medio útil para distinguir una miopatía de una neuropatía. Es anormal en
alrededor del 90% de los pacientes que presentan IIM. Los hallazgos de la
electromiografía incluyen potenciales de acción de la unidad motora polifásica
de corta duración y baja amplitud, junto con una mayor actividad de inserción y
espontánea con potenciales de fibrilación, ondas agudas y descargas
ocasionalmente repetitivas.
7.3.4
Imágenes musculares
Las imágenes de resonancia
magnética se utilizan cada vez más como la modalidad de imagen elegida para
confirmar IIM. Ayuda a elegir los sitios de inflamación máxima para la biopsia
y para controlar la respuesta al tratamiento. También es un medio sensible para
diferenciar la inflamación aguda de la atrofia muscular y el daño muscular
crónico.
7.3.5
Diagnóstico de ILD
Dada la naturaleza
multisistémica de IIM, una radiografía de tórax basal y pruebas de función
pulmonar son importantes al momento del diagnóstico. Las pruebas de función
pulmonar también pueden dar una idea del grado de debilidad, especialmente si
hay presiones inspiratorias reducidas o un esfuerzo deficiente debido a la
debilidad muscular respiratoria. Esta debilidad pondrá al paciente en riesgo de
neumonía por aspiración. La capacidad difusa reducida sugiere un proceso
fibrótico. La tomografía computarizada de alta resolución se utiliza para
confirmar NSIP con opacidades de vidrio esmerilado sin panal (la anormalidad
más común observada en la enfermedad pulmonar en IIM).
7.3.6
Detección de cáncer
Hasta el 25% de los pacientes
con DM desarrollan una neoplasia maligna dentro de los 0 a 5 años del inicio de
la enfermedad, mientras que esta asociación es solo del 10% al 15% en pacientes
con PM. Los factores de riesgo incluyen género masculino, edad avanzada al
inicio de la enfermedad, compromiso extenso de la piel o los músculos,
marcadores inflamatorios elevados y ANA y MSA negativos o positivos para el
factor intermediario antitranscripcional 1c (anti-TIF-1c) (representa más del
50% de pacientes adultos con DM asociada al cáncer). El riesgo se reduce en
aquellos con ASS o síndrome de superposición. Las neoplasias malignas asociadas
con IIM más frecuentes son las de mama y ovario en mujeres, pulmón y próstata
en hombres, así como el cáncer pancreático, gástrico, colorrectal, de vejiga y
el linfoma no Hodgkin. No existen pautas claras sobre cómo o cuándo evaluar a
los pacientes para detectar malignidad. Nuestra práctica se centra en el
historial del paciente (especialmente un historial de pérdida de peso y
síntomas constitucionales) desde la última cita clínica, y para tener un umbral
bajo para una radiografía de tórax y una ecografía abdominal, o si la sospecha
clínica es alta, una tomografía por emisión de positrones escanear. [3]
8. Tratamiento
Si bien los glucocorticoides
no han sido examinados por su eficacia con ensayos controlados, se usan
empíricamente como tratamiento de primera línea. La prednisona (PSL) o
predonisona a una dosis de 1 mg / kg al día se usa convencionalmente para la
inducción de remisión de pacientes adultos. Cuando los agentes inmunosupresores
ahorradores de esteroides se usan concomitantemente, la PSL a una dosis de 0.5
mg / kg al día puede ser suficiente para que logre la inducción de remisión.
Varios estudios retrospectivos demostraron que la terapia de pulso de
metilprednisolona intravenosa debería acortar el tiempo hasta la remisión. No
hay ensayos clínicos que demuestren el régimen óptimo de disminución gradual de
glucocorticoides. El momento de la reducción de glucocorticoides debe decidirse
en función de la actividad de la enfermedad del músculo y las implicaciones
extramusculares. El tratamiento con dosis iniciales de glucocorticoides
generalmente se continúa durante 2 a 4 semanas. [1]
Las opciones comunes de segunda
línea incluyen AZA, metotrexato e IgIV. Otros agentes utilizados en el
tratamiento de IIM son micofenolato de mofetilo, tacrolimus, rituximab,
ciclosporina y ciclofosfamida. Los tratamientos de segunda línea se pueden
agregar varios meses después de iniciar los corticosteroides para los "no
respondedores" o como un agente ahorrador de esteroides. Estos agentes de
segunda línea también pueden iniciarse de inmediato en pacientes con enfermedad
rápidamente progresiva, pacientes con insuficiencia muscular respiratoria o
disfagia, y en pacientes con afectación extramuscular como ILD. Varios agentes
que son efectivos para la miositis con ILD refractaria a corticosteroides incluyen
micofenolato mofetil, ciclosporina, y tacrolimus.
9. Pronostico
Las primeras series de casos
revelaron un pronóstico muy pobre para PM / DM, con tasas de supervivencia a 5
años de <50%. PM y DM todavía se considera que tiene un pronóstico pobre; en
un estudio de 2012 realizado en los EE. UU., 160 pacientes con PM / DM
demostraron una tasa de supervivencia a 10 años del 62% .En un estudio
finlandés, la tasa de mortalidad estandarizada entre pacientes con PM / DM en
comparación con la población general fue de 2.92 muertes, se debieron
principalmente a complicaciones cardíacas (22%) y pulmonares (22%), infecciones
(15%) y cáncer (11%). El pulmón y el tracto digestivo fueron los sitios más
comunes para infecciones fatales. Pacientes con DM tienen mayor riesgo de morir
de cáncer que los pacientes con PM. La causa de muerte en PM / DM cambia con la
duración de la enfermedad. Las complicaciones pulmonares son una causa
frecuente de muerte dentro de los primeros 12 meses de la enfermedad, mientras
que las complicaciones cardíacas son una causa más común de muerte 5 años
después del diagnóstico de PM / DM.32 Aproximadamente el 20% de los pacientes
con PM / DM tratados con corticosteroides lograrán la remisión y suspender todo
tratamiento dentro de un período de seguimiento de 5 años, mientras que el 80%
tendrá un curso de enfermedad crónica y continua que requerirá un tratamiento
inmunosupresor continuo. Es importante tener en cuenta los muchos factores
pronósticos para PM / DM para ayudar a guiar cuidado. La edad es el predictor
más importante de mortalidad en PM / DM, ya que los pacientes> 64 años
demuestran una tasa de mortalidad del 47,8% en comparación con el 9,1% en
pacientes más jóvenes.158 Sexo masculino, raza no caucásica, cáncer, compromiso
esofágico, respiratorio la afectación y la disfunción cardíaca son predictores
de mal pronóstico en PM / DM. [2]
Bibliografía
- Sasaki, H., & Kohsaka, H. (2018). Current
diagnosis and treatment of polymyositis and dermatomyositis. Modern
Rheumatology, 1–9.
- Findlay, A. R., Goyal, N. A., & Mozaffar, T. (2015). An overview of polymyositis and dermatomyositis. Muscle & Nerve, 51(5), 638–656.
- Clark, K. E. N., & Isenberg, D. A. (2017). A review of inflammatory idiopathic myopathy focusing on polymyositis. European Journal of Neurology, 25(1), 13–23.
- Mandel, D. E., Malemud, C. J., & Askari, A.
D. (2017). Idiopathic Inflammatory Myopathies: A Review of the Classification
and Impact of Pathogenesis. International journal of molecular sciences, 18(5),
1084.
- Adler, B. L., & Christopher-Stine, L.
(2018). Triggers of inflammatory myopathy: insights into pathogenesis. Discovery
medicine, 25(136), 75–83
- Senécal, J. L., Raynauld, J. P., &
Troyanov, Y. (2017). A new classification of adult autoimmune myositis. Arthritis
& Rheumatology, 69(5), 878-884.
- Dalakas, M. C. (2015). Inflammatory Muscle
Diseases. New England Journal of Medicine, 372(18), 1734–1747.
- Razzak, M. (2017). Inflammatory Myopathies: New
classification criteria developed for research. Nature Reviews Rheumatology,
13(12), 694–694.
- Lundberg, I. E., Tjärnlund, A., Bottai, M.,
Werth, V. P., Pilkington, C., … de Visser, M. (2017). 2017 European League
Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for
Adult and Juvenile Idiopathic Inflammatory Myopathies and Their Major
Subgroups. Arthritis & Rheumatology, 69(12), 2271–2282.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario