Trauma toracoabdominal : penetrante

Introducción

El tórax es una cavidad que está en constante cambio de volumen por el movimiento del diafragma hasta el cuarto y quinto espacio intercostal, en la posición decúbito dorsal; guarda detrás de la reja costal los órganos superiores del abdomen, como el hígado, el bazo y el estómago, en la zona conocida como toracoabdominal. Los principales órganos que contiene son: pulmón, corazón, esófago, aorta, cava, hígado, bazo, colon. [1]

La "región" toracoabdominal está limitada superiormente por la línea inframamaria , el cuarto espacio intercostal (anterior), el sexto espacio intercostal lateralmente y el octavo espacio intercostal (posterior) y delimitado inferiormente por el margen costal. Esta área es similar a la que se conoce como el "abdomen intratorácico", que es la región del torso demarcada por la línea del pezón, los márgenes costales y las escápulas. Las vísceras abdominales (es decir, el hígado y el bazo) se encuentran debajo de esta área, y su ubicación precisa varía según el el movimiento del músculo del diafragma, que sigue el ciclo respiratorio. Por lo tanto, una herida penetrante en esta área podría dañar el músculo del diafragma o cualquier víscera torácica (es decir, pulmón, corazón, grandes vasos y esófago), además de los órganos abdominales. Estas múltiples posibilidades hacen que la evaluación diagnóstica inicial en estos casos sea desafiante. [2]

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El enfoque inicial estándar para pacientes hemodinámicamente inestables que sufren lesiones toracoabdominales es la cirugía (laparotomía o toracotomía) . La laparotomía se prefiere para las lesiones que muestran signos claros de peritonitis. El tratamiento quirúrgico es también usado en pacientes estables para los que se define el diagnóstico de una lesión cardíaca, vascular o esofágica mayor. Esto va precedido de una evaluación diagnóstica integral, que depende de la sospecha de lesión y puede incluir una ecografía de evaluación focalizada para el trauma (FAST), tomografía axial computarizada (CT), angiografía y / o endoscopia. Las lesiones diafragmáticas a menudo se diagnostican intraoperatoriamente en pacientes hemodinámicamente inestables. Sin embargo, el diagnóstico preoperatorio correcto en pacientes estables es una situación difícil ya que las pruebas de imagen disponibles rápidamente no son confiables. Las lesiones diafragmáticas no diagnosticadas pueden provocar hernia en hasta el 30% de los pacientes, de los cuales el 85% se manifiestan durante los primeros tres años después del trauma y provocar una alta morbilidad. [2,3]

Anatomía

El tórax contiene el corazón, los grandes vasos y los pulmones. Los pulmones están rodeados por dos capas de pleuras protegidas por las costillas y la musculatura torácica. El diafragma divide las cavidades torácica y peritoneal con una posición variable en la respiración. El movimiento expulsivo del diafragma puede elevar el pilar derecho al nivel del 4 ° cartílago costal anterior. Es importante destacar que el contenido abdominal puede elevarse bien dentro del tórax y exponerse a traumas en la pared torácica. La cavidad peritoneal contiene órganos sólidos, como el hígado, el bazo y el páncreas, además de órganos huecos, como el estómago y el intestino delgado y grueso. También en esta área se encuentran las costillas inferiores, la musculatura de la pared abdominal, las estructuras vasculares, la vejiga y los órganos y espacios retroperitoneales. [4]

Trauma penetrante

La secuencia correcta de la intervención cavitaria es esencial para el manejo de pacientes inestables, y se informan tasas de secuenciación incorrecta del 23% al 44 %. La apertura primaria de la cavidad incorrecta se denomina secuenciación incorrecta. Abrir una cavidad corporal innecesariamente se considera una exploración negativa. La intervención de doble cavidad aumenta enormemente la mortalidad, lo que indica una tremenda carga de lesiones y el desafío quirúrgico inherente al trauma en dos cavidades anatómicas. Abrir dos cavidades corporales al mismo tiempo, aumenta los efectos de la hipotermia, aumenta la respuesta al estrés asociada al trauma y complica la recuperación postoperatoria. Abrir la cavidad corporal incorrecta retrasa el control operativo del taponamiento cardíaco o hemorragia. En el caso de pacientes inestables con traumatismo toracoabdominal penetrante, no siempre está claro qué cavidad debe abrirse inicialmente.  [5,6]

La serie de Berg, Regan J., et al. ilustra que, en pacientes que se presentan vivos, la exclusión de la lesión cardíaca (presente en 29 de 41 o 70.7% de todos los pacientes sometidos a toracotomía) es la consideración principal subyacente a este dilema. La lesión de un vaso torácico mayor o la aorta torácica en ausencia de lesión cardíaca ocurrió en solo 1 (2,4%) de 41 pacientes sometidos a toracotomía. La lesión cardíaca es, por lo tanto, el determinante principal de quién requiere una toracotomía terapéutica urgente.
El ultrasonido realizado por el cirujano tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 100% para la lesión cardíaca penetrante. Dada la significativa morbilidad de una lesión cardíaca omitida, los viejos autores (sin acceso a esta tecnología) han abogado por la esternotomía o toracotomía como la incisión inicial en pacientes hipotensos. Esta estrategia se asociaría con tasas inaceptablemente altas de exploración negativa y reconocimiento tardío de lesiones . La ecografía cardíaca, junto con la radiografía de tórax de tórax para identificar a los pacientes que podrían experimentar descompresión del taponamiento en el espacio pleural, debe ser la evaluación inicial de estos pacientes.  Una evaluación focalizada negativa con ecografía para el trauma (FAST) por sí sola no siempre descarta el trauma cardíaco y puede ser un peligro potencial en un pequeño porcentaje de pacientes porque la sensibilidad de esta tecnología puede verse comprometida por la descompresión del taponamiento en el mediastino o pleura y una patología concomitante como un neumotórax. En los casos en que esta tecnología no está disponible o los resultados de FAST son equívocos, la secuencia de la intervención quirúrgica depende solo de los motivos clínicos. Esta serie sugiere que el enfoque más eficaz para un paciente inestable que llega vivo sin evidencia clínica o ecográfica clara de lesión cardíaca es laparotomía emergente, seguida de una ventana pericárdica transdiafragmática rápida si una lesión causal no es evidente de inmediato. La laparotomía no terapéutica se asocia con tasas de complicaciones de hasta el 20% .

La laparotomía se realiza si el paciente se deteriora y se realiza una laparoscopia diagnóstica a pacientes estables, con potencial de lesión en el lado izquierdo, para descartar lesión diafragmatica. En pacientes estables, la laparoscopia sigue siendo esencial para la identificación de lesión diafragmatica oculta. En pacientes inestables, la secuencia correcta de la intervención cavitaria, que depende principalmente de la exclusión de la lesión cardíaca, es primordial. Para aquellos pacientes que llegan vivos y manifiestan inestabilidad hemodinámica continua pero evidencia clínica y ecográfica equívoca de lesión cardíaca, la laparotomía inicial, seguida de ventana pericárdica transdiafragmática si no se encuentra una lesión causal, es probablemente la estrategia más eficaz. [5] El diagnóstico de lesión oculta traumática del diafragma  (TDI) ha planteado un dilema a los cirujanos traumatólogos. Ninguna modalidad de imagen puede identificar de manera precisa y concluyente pequeños defectos en la integridad del diafragma después de un trauma penetrante. La laparoscopía ofrece un método mínimamente invasivo para evaluar la integridad del diafragma. Las consecuencias de un TDI oculto perdido pueden ser extremadamente mórbidas. La hernia diafragmática puede presentarse días o años después de la lesión índice y complicarse por obstrucción y / o estrangulamiento de los órganos viscerales intraabdominales.   [7]

Bibliografia

1. Caycedo R. (2013). Cirugía General En El Nuevo Milenio. Colombia. Celsus
2. Parreira, J. G., Rasslan, S., & Utiyama, E. M. (2008). Controversies in the management of asymptomatic patients sustaining penetrating thoracoabdominal wounds. Clinics (Sao Paulo, Brazil), 63(5), 695–700. doi:10.1590/s1807-59322008000500020
3. Menegozzo, C. A. M., Damous, S. H. B., Alves, P. H. F., Rocha, M. C., Collet e Silva, F. S., Baraviera, T., … Utiyama, E. M. (2019). “Pop in a scope”: attempt to decrease the rate of unnecessary nontherapeutic laparotomies in hemodynamically stable patients with thoracoabdominal penetrating injuries. Surgical Endoscopy. 
4. Micheli, L. J., & Purcell, L. (2007). The adolescent athlete. A Practical Approach.–Springer, 444. 
5. Berg, R. J., Karamanos, E., Inaba, K., Okoye, O., Teixeira, P. G., & Demetriades, D. (2014). The persistent diagnostic challenge of thoracoabdominal stab wounds. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 76(2), 418–423.
6. Clarke, D. L., Gall, T. M. H., & Thomson, S. R. (2011). Double jeopardy revisited: Clinical decision making in unstable patients with, thoraco-abdominal stab wounds and, potential injuries in multiple body cavities. Injury, 42(5), 478–481.
7.  D’Souza, N., Bruce, J. L., Clarke, D. L., & Laing, G. L. (2016). Laparoscopy for Occult Left-sided Diaphragm Injury Following Penetrating Thoracoabdominal Trauma is Both Diagnostic and Therapeutic. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques, 26(1), e5–e8.

Actualizado 5/10/2020