Revisión: Definición, epidemiologia, clínica, tratamiento, microbiologia y situacion local.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como
una infección del parénquima pulmonar en pacientes que no han estado durante un
tiempo significativo en un hospital, centro de diálisis, residencia u otro tipo
de clínica recientemente. [1] Es una infección común asociada con una
morbilidad y mortalidad significativas, con una incidencia anual de 25 casos
por cada 10,000 adultos y representa la octava causa más común de muerte en los
Estados Unidos. [2] Los pacientes con neumonía extrahospitalaria aguda
suelen tener entre 55-70 años. La mayoría de los pacientes (58-89%) padece una
o más enfermedades subyacentes. Cada vez hay más casos de inmunodepresión
asociada a neoplasias malignas, neutropenia, tratamiento crónico con
corticoides u otros fármacos mielosupresores o infección por el VIH. El
desarrollo de una infección pulmonar aguda indica un defecto en las defensas
del huésped, una exposición a un microorganismo particularmente virulento o una
inoculación extremadamente intensa. Los microorganismos infecciosos llegan a
las vías respiratorias inferiores a través de la aspiración de la microflora
residente en las vías respiratorias superiores, de la inhalación de material en
aerosol o, con menos frecuencia, de la diseminación metastásica pulmonar por
vía hematógena. [3]
Presentación clínica
El diagnóstico de NAC es clínico y se realiza en función de
la anamnesis, la exploración y la presencia de infiltrados en la radiografía de
tórax. La presentación de una NAC es muy variable. [1]
Clásicamente, se presenta de forma súbita con un escalofrío
seguido de fiebre, dolor torácico pleuritico y tos que produce esputo
mucopurulento. Los signos, síntomas y hallazgos físicos varían según la edad de
los pacientes, el tratamiento con antibióticos anterior a la presentación y la
gravedad de la enfermedad. Los pacientes suelen acudir a la consulta después de
varios días de síntomas. Se observa tos en más del 80-90% y es productiva en
más del 60%. Hay dolor en el tórax en el 35-48% de los casos, escalofríos en el
40-70% y hemoptisis en cerca del 15%. Varios síntomas extrapulmonares se han
asociado a la neumonía, como fatiga (91%), anorexia (71%), sudoración (69%) y
náuseas (41%). Tanto los hallazgos respiratorios como los extrapulmonares se
producen con menos frecuencia en los grupos de mayor edad. [3] En los pacientes
ancianos pueden aparecer delirio, cefalea, mialgias, náuseas y vómitos, igual
que en casos de neumonía atípica o «paseante». La neumonía puede debutar con
alteraciones en algunas o todas las constantes vitales. Los datos extremos de
las constantes vitales indican un mal pronóstico.
Los datos de la exploración sugestivos de una neumonía son
idénticos a los encontrados en la consolidación pulmonar, como frémito táctil,
matidez a la percusión, reducción del murmullo vesicular, roncus y egofonía.
[1]
La exploración física pone de manifiesto fiebre en el 68-78%
de los casos, pero puede observarse con menos frecuencia en las poblaciones de
más edad. La taquipnea (frecuencia respiratoria >24-30 respiraciones/
minuto) aparece en el 45-69% de los pacientes y puede observarse con más
frecuencia en los grupos de mayor edad. La taquicardia (frecuencia de pulso
>100 latidos/minuto) se presenta en el 45%. Se observan estertores en el 70%
de los pacientes y signos de consolidación en el 20%; no obstante, ninguna
combinación de signos físicos es adecuada para confirmar el diagnóstico de
neumonía. [3]
Estudios de imágenes
La radiografía de tórax se considera el estándar de oro para
hacer un diagnóstico de neumonía. [2]
La localización del infiltrado puede orientar acerca del
organismo responsable. Es típico que S. pneumoniae y Legionella produzcan
infiltrados lobulares. Las neumonías «atípicas» o víricas suelen ser difusas o
bilaterales. La localización de la neumonía por aspiración depende de la
posición del paciente cuando sufrió la aspiración. Puede debutar con una lesión
cavitada cuando tiene larga evolución. La neumonía por Pneumocystis puede tener
a una radiografía torácica normal, pero una TC suele mostrar signos de
enfermedad. [1]
La topografía computarizada (TC) de tórax se ha sugerido como
una prueba más sensible que la rx para el diagnóstico de neumonía. Un ensayo
prospectivo reciente evaluó la utilidad de la TC en la orientación de la
atención de pacientes con sospecha de neumonía. La TC pudo mostrar un
infiltrado en el 33% de los pacientes que no tenían evidencia de neumonía en
CXR, además de excluir la NAC en el 30% de los pacientes con un infiltrado en
Rx. Si bien la TC puede afectar significativamente las decisiones de
tratamiento, no está claro si su utilidad supera el riesgo de daño asociado con
la radiación y si la estrategia es rentable y, como tal, actualmente no se
puede recomendar para uso rutinario. [2]
Laboratorios
Lo más común es que el recuento de leucocitos se sitúe en
torno a 15.000-35.000/mm3 y que la fórmula leucocitaria revele un aumento del
número de las formas juveniles. Puede haber leucopenia, que es un signo de mal
pronóstico. El hematocrito y el recuento de hematíes suelen ser normales. El
esputo es espeso y purulento y puede ser rojizo. La tinción de Gram del esputo
revela numerosos neutrófilos y bacterias, y habitualmente predomina un solo
microorganismo. Las radiografías del tórax muestran zonas de afectación
parenquimatosa, a menudo con patrón alveolar. Hay hipoxemia moderada secundaria
a desequilibrios entre la ventilación y la perfusión. Incluso con una
evaluación de laboratorio rigurosa y utilizando definiciones de causa
definitiva, probable y posible, sólo puede alcanzarse un diagnóstico
microbiològico en el 40-75% de los casos de neumonía extrahospitalaria. [3]
Pruebas de diagnóstico adicionales
En general, los estudios han demostrado que el rendimiento de
la tinción de Gram en esputo y el cultivo en NAC es bajo. Los hemocultivos
pueden cambiar el manejo, pero hay evidencia mínima que sugiera que mejoren los
resultados del paciente. Dado que el rendimiento de las técnicas tradicionales
de cultivo de microbiología es bajo, las pruebas moleculares han proporcionado
un valor de diagnóstico adicional en CAP. Un estudio prospectivo reciente de
2.488 pacientes en los Estados Unidos incorporó pruebas de PCR multiplex en
esputo, pruebas de antígeno en orina y serologías agudas y convalecientes para
identificar un patógeno en casos de NAC. Se detectaron patógenos virales en el
27% de los pacientes, destacando la utilidad potencial de la detección
molecular en la orientación y la administración de antimicrobianos. Se
descubrió que el antígeno de orina neumocócico es mucho más sensible que las
técnicas de cultivo tradicionales, identificando dos tercios de los casos de
neumonía neumocócica en el estudio. Sin embargo, se detectó un patógeno en solo
el 38% de todos los pacientes. Los organismos atípicos (L. pneumophila, M.
pneumonia y C. pneumonia) fueron poco frecuentes en este estudio al 4%. Sin
embargo, la prueba de antígeno de legionella en orina es una práctica común en
ciertas áreas del mundo donde la prevalencia es más alta, y las características
de prueba incluyen una sensibilidad del 70% y una especificidad del 100% para
el serogrupo 1. [2]
Tratamiento
Decisiones
de admisión
Se han derivado varias reglas de predicción en un intento de
establecer la morbilidad y mortalidad pronosticadas por el paciente y, por lo tanto,
dónde deben tratarse de manera más adecuada. Los dos puntajes más comunes son
el CURB ‐ 65 y el PSI. Cabe señalar que no hay ensayos controlados aleatorios
que demuestren directamente el beneficio de estas reglas de predicción. Si bien
el PSI se ha validado más ampliamente, el sistema de puntuación simple
utilizado en CURB ‐ 65 lo hace mucho más práctico al lado de la cama.
CURB 65
Un punto cada uno para:
(a) confusión
(b) urea> 7 mmol / L
(c) frecuencia respiratoria ⩾30 / min
(d) presión sanguínea; baja sistólica (<90 mmHg) o baja
diastólica (⩽60 mmHg)
(e) edad ⩾65 años.
Puntuación de 30 días de mortalidad y recomendación de manejo
0–1: 1.5% (ambulatorio)
2: 9.2% (hospitalizado
o ambulatorio)
3-5: 22% (hospitalización)
Tratamiento antibiótico
Dado que no se identifica un patógeno en la gran mayoría de
los pacientes con NAC, la elección empírica de antibióticos es primordial.
Todos los regímenes antibióticos empíricos deben apuntar a S. pneumoniae, ya
que este es el patógeno más común asociado con la mayor morbilidad y
mortalidad. Más debate rodea la necesidad de cubrir H. influenzae y los
patógenos atípicos. Las tasas más altas de resistencia de S. pneumoniae a los
macrólidos y la doxiciclina han hecho que estas opciones sean menos apropiadas
como monoterapia, especialmente para pacientes hospitalizados. Las pautas de la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA), la Sociedad Torácica
Británica (BTS) y Europa generalmente recomiendan una betalactama sola o en
combinación con un macrólido o una fluoroquinolona como terapia de primera
línea. [2]
Complicaciones
La ausencia de respuesta clínica es la complicación más
frecuente de la neumonía. Entre las causas destacan:
- Antibiótico equivocado (p. ej., organismo resistente, elección incorrecta o dosis insuficiente).
- Diagnóstico equivocado (p. ej., fiebre secundaria a fármacos, embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca, vasculitis o tumores malignos).
- Complicaciones (p. ej., empiema, síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA], infección secundaria, sobreinfección, meningitis y endocarditis).
- Determinación de micobacterias, Legionella, virus de la varicela-zóster, virus del herpes simple y CMV.
- Broncoscopia, en ocasiones con biopsia, para estudio con tinciones convencionales, para micobacterias y para hongos, y cultivo.
- Toracocentesis. TC con contraste. Son frecuentes los derrames paraneumónicos. Es típico que estos derrames sean relativamente pequeños y se resuelvan con el tratamiento antibiótico adecuado. Está indicada la toracocentesis diagnóstica si el derrame flota libremente y forma capas > 1 cm en la radiografía en decúbito lateral.
Microbiología
La etiología y los patrones de resistencia a los antibióticos
de los patógenos respiratorios varía según la región geográfica y ha
evolucionado con el tiempo con el desarrollo de vacunas. En la mayoría de los
casos que requieren hospitalización, no se puede identificar ningún patógeno.
En un estudio de vigilancia de la población de EE. UU.
Realizado en 2015 de pacientes admitidos con NAC, solo el 38% de los pacientes
tenían un patógeno identificado, y la mayoría eran virales. Un patógeno
bacteriano podía aislarse en solo el 14% de los pacientes. El patógeno más
común fue el rinovirus, seguido del virus de la influenza y luego Streptococcus
pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae y Staphylococcus aureus fueron el segundo y
el tercer patógeno bacteriano más comunes, respectivamente. Otras especies
bacterianas que comúnmente causan CAP incluyen Legionella pneumophila,
Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae y Moraxella catarrhalis.
Las causas virales comunes incluyen no solo el rinovirus
humano y la influenza, sino también el metapneumovirus humano, el virus de la
parainfluenza, el virus sincitial respiratorio, el coronavirus, el adenovirus y
coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio. Durante la temporada
alta de influenza, la influenza puede ser la causa más común de CAP que
requiere hospitalización, aunque a menudo puede complicarse por una infección
bacteriana secundaria. Las etiologías fúngicas son generalmente raras en los
hospedadores inmunocompetentes. La coccidioidomicosis es una causa
relativamente común de neumonía y neumonitis en el oeste de los Estados Unidos
que puede imitar la neumonía bacteriana. Otras micosis endémicas geográficas
incluyen Histoplasma capsulatum y Blastomyces en los valles de los ríos Ohio y
Mississippi. Las neumonías fúngicas oportunistas observadas con frecuencia en
pacientes con SIDA y trasplante de órganos sólidos incluyen neumonía por
jiroveci neumocística, Aspergillus, Candida albicans y Cryptococcus neoformans.
[4]
El mundo, Latinoamérica y Colombia
La neumonía conlleva la mayor mortalidad de cualquier
enfermedad infecciosa. Las infecciones del tracto respiratorio inferior son la
causa infecciosa de muerte más común en el mundo, con 3,5 millones de muertes
anuales en todo el mundo (Organización Mundial de la Salud). Los resultados en
pacientes que requieren hospitalización por neumonía son pobres: la mortalidad
a los 30 días es 10% a 12% y la tasa de reingreso es del 18% .1 Curiosamente,
la mortalidad después de una hospitalización por CAP sigue aumentando a 1 año y
5 años. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes
mellitus, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad
arterial coronaria y enfermedad hepática tienen una mayor incidencia de CAP.
Afortunadamente, el uso de la vacuna conjugada neumocócica puede ser
responsable de hasta un 35% disminución en la incidencia de neumonía. [4]
En Latinoamérica, la incidencia calculada de hospitalización
por NAC en mayores de 50 años es de 519,6 por 100.000 personas-año. La
principal etiología es Streptococcus pneumoniae, aislado en aproximadamente el
35-40% de los casos. Aunque en Colombia hay estudios que describen la etiología
de la NAC, estos aún son escasos. La guía colombiana para el diagnóstico y
tratamiento de la NAC en adultos inmunocompetentes, hace una recopilación de
varios estudios de etiología de la NAC en Colombia, encontrando como
microorganismos más frecuentes Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae),
Haemophilus influenzae (H. influenzae), Staphylococcus aureus (S. aureus),
gérmenes atípicos y virales, entre otros; y hace énfasis en que la prevalencia
de los diferentes gérmenes en las distintas series puede variar dependiendo de
los métodos diagnósticos utilizados, de factores propios de los pacientes,
condiciones sociodemográficas, entre otras.
En el estudio de Taboada, Lucía Beatriz, et al. De tipo descriptivo,
retrospectivo se revisaron los registros de todos los pacientes mayores de 16
años hospitalizados en el Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de
Bogotá con diagnóstico de NAC durante el período de 1 de enero 2007 a 31 de
diciembre de 2012. Identificaron un agente etiológico en el 20% de los
pacientes a los que se les hizo alguna prueba diagnóstica, en los pacientes con
microorganismo etiológico aislado, la edad tuvo una mediana de 61,4 años; el
44,6% de la población tenía al menos una comorbilidad y el 19,2% de los
pacientes requirieron ingreso a la UCI, De los 130 pacientes con etiología
documentada se aisló un único germen en 103 pacientes (79,2%). La etiología más
frecuente fue S. pneumoniae, seguido de H. influenzae y S. aureus y en tercer
lugar M. pneumoniae. Hubo un diagnóstico etiológico mixto en un poco más del
20% de los pacientes, En los pacientes menores de 65 años S. pneumoniae fue la
primera causa aislada; en este grupo los gérmenes atípicos fueron más
frecuentes en comparación con los mayores de 65 años donde H. influenzae y el
grupo de enterobacterias constituyó una causa importante de NAC. Hubo mayor
frecuencia de gérmenes atípicos y virales en pacientes sin comorbilidades y de
enterobacterias en el grupo de pacientes con comorbilidad, S. pneumoniae fue
sensible a penicilina en el 88% de los aislamientos, a ceftriaxona en el 100% y
a eritromicina, tetraciclina, trimetoprim sulfametoxazol y quinolonas
(levofloxacina) en el 80,7%; el 77,7%; el 70,4% y el 96% respectivamente. De
los 22 S. aureus aislados, 21 fueron sensibles a meticilina y uno (4,5%)
resistente, con un perfil fenotípico de la comunidad. La sensibilidad para
eritromicina y tetraciclina fue del 77,2% y del 72,7% respectivamente. Más del
95% fueron sensibles a quinolonas (moxifloxacino) y todos fueron sensibles a
vancomicina y gentamicina. En cuanto a los gram negativos, se encontró que el
72,7% de los aislamientos de H. influenzae fueron sensibles a ampicilina. De
las enterobacterias, Klebsiella spp. fue sensible a ampicilina sulbactam en el
75% de los aislamientos y a cefalosporinas de tercera generación, cefepima,
imipenem y quinolonas (ciprofloxacina) en el 100%; hubo un caso resistente a
piperacilina tazobactam y ningún caso con expresión de β-lactamasas de espectro
extendido. En el caso de Escherichia coli (E. coli), el 33,3% fueron sensibles
a ampicilina sulbactam, el 50% presentaban sensibilidad intermedia y un caso
presentó franca resistencia. Para las quinolonas (ciprofloxacina) fueron
sensibles el 50% y todas fueron sensibles a cefalosporinas de tercera
generación, cefepima, imipenem y piperacilina tazobactam; ningún aislamiento
tenía expresión de β-lactamasas de espectro extendido. Los Enterobacter spp.
fueron 100% resistentes a ampicilina sulbactam y todos sensibles a
cefalosporinas de tercera generación, cefepima, piperacilina tazobactam y
quinolonas; hubo un caso con sensibilidad intermedia a imipenem. [5]
Bibliografía
- Kirmani, N., Woeltje, K. F., & Babcock, H. M. (2014). Manual Washington de especialidades clínicas: Enfermedades infecciosas (No. 616.9). Wolters Kluwer
- Mertz, D., Smaill, F., & Daneman, N. (Eds.). (2018). Evidence-Based Infectious Diseases. Wiley & Sons, Incorporated, John.
- Bennett, J. E., Dolin, R., & Blaser, M. J. (Eds.). (2015). Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Elsevier Health Sciences.
- Rider, A. C., & Frazee, B. W. (2018). Community-Acquired Pneumonia. Emergency Medicine Clinics of North America.
- Taboada, L. B., Castro, A. L. L., Caicedo, M. P., Camargo, C. B., & Roa, J. H. (2015). Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad en un hospital de cuarto nivel en Bogotá: estudio descriptivo de un registro institucional durante los años 2007 a 2012. Infectio, 19(1), 10-17.
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