CRITERIOS DE ENFERMEDAD DE KAWASAKI

El 26 de enero de 2021 es el Día Nacional de Concientización sobre la Enfermedad de Kawasaki 

NUEVOS CRITERIOS DE KAWASAKI SEGÚN LA GUIA JAPONESA 2020

Las características clínicas se pueden clasificar en 2 categorías: características principales y otras características demográficas, clínicas, ecocardiográficas y de laboratorio significativas.

Definiciones de enfermedad de Kawasaki completa e incompleta

EK completa	EK incompleta
presencia de al menos 5 de 6 características clínicas              presencia de 4 características clínicas, la exclusión de otras enfermedades febriles y la dilatación de la arteria coronaria (Z-score de diámetro interno de la arteria coronaria ≥2,5 unidades SD o diámetro absoluto ≥3 mm (<5 años) o ≥4mm (≥5 años)	presencia de 3 de 6 características clínicas con dilatación de la arteria coronaria y la exclusión de otras enfermedades febriles            la presencia de 3 o 4 características clínicas principales sin dilatación de la arteria coronaria pero con características de la lista de “Otras características clínicas significativas”

Principales características clínicas

Otras características demográficas, clínicas, ecocardiográficas y de laboratorio significativas.

1. fiebre 2. Inyección conjuntival bulbar bilateral 3. Cambios en los labios y la cavidad oral: enrojecimiento de los labios, lengua de fresa, inyección difusa de las mucosas oral y faríngea 4. Erupción (incluyendo enrojecimiento en el sitio de la inoculación de Bacille Calmette-Guèrin (BCG)) 5. Cambios en las extremidades periféricas:  (Etapa inicial) enrojecimiento de palmas y plantas, edema  (Etapa convaleciente) descamación periungueal 6. Linfadenopatía cervical no supurativa

(1) Elevación de transaminasas hepáticas temprano en el curso de la enfermedad (2) Aumento de leucocitos en el sedimento de orina de un lactante (3) Trombocitosis en la fase convaleciente (4) Elevación del péptido natriurético cerebral (BNP) o NT-proBNP (5) Insuficiencia de la válvula mitral o derrame pericárdico en la ecocardiografía (6) Agrandamiento de la vesícula biliar (hidropesía de la vesícula biliar) (7) Hipoalbuminemia o hiponatremia

•  Se puede considerar KD incompleta en presencia de ≤2 características clínicas principales después de excluir otros diagnósticos.

 

I. Se puede sospechar KD en presencia de menos de 4 características clínicas principales cuando se observan los hallazgos de “Otras características demográficas, clínicas, ecocardiográficas y de laboratorio significativas”.

 (1) Elevación de transaminasas hepáticas temprano en el curso de la enfermedad

 (2) Aumento de leucocitos en el sedimento de orina de un lactante

 (3) Trombocitosis en la fase convaleciente

 (4) Elevación del péptido natriurético cerebral (BNP) o NT-proBNP

 (5) Insuficiencia de la válvula mitral o derrame pericárdico en la ecocardiografía

 (6) Agrandamiento de la vesícula biliar (hidropesía de la vesícula biliar)

 (7) Hipoalbuminemia o hiponatremia

 II. Si un paciente con KD manifiesta los siguientes hallazgos, se debe considerar el ingreso del paciente a una unidad de cuidados intensivos.

 (1) Miocarditis hemodinámicamente significativa

 (2) hipotensor (shock)

 (3) íleo paralítico

 (4) Disminución del nivel de conciencia

 III Los puntajes de riesgo para predecir la falta de respuesta a la inmunoglobulina intravenosa se pueden aplicar para guiar el manejo del paciente. Las siguientes características son elementos de las puntuaciones de riesgo para predecir la resistencia a IVIG.

 (1) Leucocitosis con desviación a la izquierda

 (2) Trombocitopenia

 (3) Hipoalbuminemia

 (4) Hiponatremia

 (5) Hiperbilirrubinemia (ictericia)

 (6) Elevación de la proteína C reactiva

 (7) Edad <1 año

 IV. Otros hallazgos inespecíficos que pueden observarse en la EK y no deben excluir el diagnóstico.

 (1) Irritabilidad

 (2) Cardiovascular: sonidos cardíacos extra anormales, cambios en el ECG, aneurisma de las arterias periféricas distintas de las coronarias (axilares, etc.)

 (3) Gastrointestinales: dolor abdominal, vómitos, diarrea

 (4) Hematológico: aumento de la tasa de sedimentación de eritrocitos, anemia

 (5) Dermatológico: erupción micropustulosa, surcos transversales en las uñas de los dedos

 (6) Respiratorio: tos, rinorrea, edema retrofaríngeo, infiltrado en la radiografía de tórax

 (7) Reumatológico: dolor, hinchazón

 (8) Neurológico: pleocitosis del líquido cefalorraquídeo, convulsiones, parálisis del nervio facial, parálisis de las extremidades

SISTEMAS DE SCORE PARA PREDECIR LA NO RESPUESTA A LA INMUNOGLOBULINA

Puntaje de Kobayashi (>= 5)	Umbral	Puntos
Sodio (Na)	>= 133 mmol/L	2
AST	>=100 U/L	2
Dia de inicio de tratamiento (o diagnostico)	Dia 4 de enfermedad o antes	2
Neutrofilod	>=80%	2
PCR	>= 10 mg/dL	1
Plaquetas	>= 300.000 uL	1
Edad	<= 12 meses	1
Puntaje de Egami (>=3)
ALT	>= 80 IU/L	2
Dia de inicio de tratamiento (o diagnostico)	Dia 4 de enfermedad o antes	1
PCR	>= 8 mg/dL	1
Plaquetas	>= 300.000 uL	1
Edad	<= 6 meses	1
Puntaje de Sano (>= 2)
AST	>= 200 IU/L	1
Bilirrubina total	>= 0,9 mg/dL	1
PCR	>= 7 mg/dL	1

 

CRITERIOS SEGÚN AHA 2017

EK clásica 

- presencia de fiebre durante al menos 5 días (el día de inicio de la fiebre se considera el primer día de fiebre) junto con al menos 4 de las 5 características clínicas principales siguientes.

- 4 días de fiebre o 3 d (médicos experimentados) en presencia de ≥4 características clínicas principales, particularmente cuando hay enrojecimiento e hinchazón de manos y pies.

1. Eritema y agrietamiento de labios, lengua de fresa y/o eritema de mucosa oral y faríngea

2. Inyección conjuntival bulbar bilateral sin exudado

3. Erupción: maculopapular, eritrodermia difusa o eritema multiforme

4. Eritema y edema de manos y pies en fase aguda y/o descamación periungueal en fase subaguda

5. Linfadenopatía cervical (≥1,5 cm de diámetro), generalmente unilateral

Una anamnesis cuidadosa puede revelar que ≥1 características clínicas principales estuvieron presentes durante la enfermedad pero se resolvieron en el momento de la presentación.

Características clínicas clásicas

Clinical manifestations and time course of Kawasaki disease. Courtesy of Paul R. Ogershok, MD.

EK incompleta 

Los pacientes que carecen de las características clínicas completas de la EK clásica :

Las pruebas de laboratorio generalmente revelan un recuento de glóbulos blancos normal o elevado con predominio de neutrófilos y reactivos de fase aguda elevados, como la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación de eritrocitos durante la fase aguda. Puede haber niveles bajos de sodio y albúmina séricos, enzimas hepáticas séricas elevadas y piuria estéril. En la segunda semana después del inicio de la fiebre, la trombocitosis es común.

Otros hallazgos clínicos pueden incluir los siguientes:

Cardiovascular

Miocarditis, pericarditis, insuficiencia valvular, shock

anomalías de las arterias coronarias

Aneurismas de arterias no coronarias de mediano calibre

gangrena periférica

Agrandamiento de la raíz aórtica

Respiratorio

Infiltrados peribronquiales e intersticiales en CXR

Nódulos pulmonares

musculoesquelético

Artritis, artralgia (pleocitosis del líquido sinovial)

Gastrointestinal

Diarrea, vómitos, dolor abdominal

hepatitis, ictericia

hidropesía de la vesícula biliar

pancreatitis

Sistema nervioso

irritabilidad extrema

Meningitis aséptica (pleocitosis del líquido cefalorraquídeo)

Parálisis del nervio facial

Pérdida auditiva neurosensorial

genitourinario

Uretritis/meatitis, hidrocele

Otro

Erupción descamativa en la ingle

Flemón retrofaríngeo

Uveítis anterior por examen con lámpara de hendidura

Eritema e induración en el sitio de inoculación de BCG

El diagnóstico diferencial incluye otras afecciones infecciosas y no infecciosas, incluidas las siguientes:

Sarampión

Otras infecciones virales (p. ej., adenovirus, enterovirus)

Enfermedades mediadas por toxinas estafilocócicas y estreptocócicas (p. ej., escarlatina y síndrome de shock tóxico)

Reacciones de hipersensibilidad a medicamentos, incluido el síndrome de Stevens Johnson

Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico

Con factores de riesgo epidemiológico:

Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas u otras infecciones por rickettsias

leptospirosis

Una tarjeta para el resumen de la enfermedad de Kawasaki en fase aguda.

REFERENCIAS

McCrindle, B. W., Rowley, A. H., Newburger, J. W., Burns, J. C., Bolger, A. F., Gewitz, M., ... & Pahl, E. (2017). Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation, 135(17), e927-e999.

Fukazawa, R., Kobayashi, J., Ayusawa, M., Hamada, H., Miura, M., Mitani, Y., ... & Japanese Circulation Society Joint Working Group. (2020). JCS/JSCS 2020 guideline on diagnosis and management of cardiovascular sequelae in Kawasaki disease. Circulation Journal, 84(8), 1348-1407.

Rotaciones clinicas - de Anestesiología : ¿Qué estudiar ?

Para sacar el mayor provecho en la rotación de anestesiología independientemente de si quieres especializarte en esta dentro de unos años, te recomiendo tener estos puntos en cuenta de acuerdo a mi experiencia y lo que mis profesores mandaban a estudiar. Espero que les sirva esta pequeña guía. Hice uso de muchas imágenes y videos que no son de mi autoría pero ayudan mas a entender. 

1. Valoración preanestésica

Es una evaluación integral del estado de salud actual del paciente y su capacidad para realizar las funciones diarias, cuyos aspectos se combinan para asignar un estado físico (ASA).  

Incluye el procedimiento planificado, la enfermedad de presentación, las condiciones comórbidas, antecedentes, para determinar si es apropiado modificar el plan de anestesia. 

• ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System )

Este sistema ayuda a predecir los riesgos perioperatorios

Tomado de: Evaluación preanestésica - Clasificación ASA

En el siguiente link podrás acceder a la pagina oficial de la sociedad americana de anestesiología para mayor información ASA Physical Status Classification System

• Valoración de vía aérea

Estudia bien esta parte, es de lo que mas que te pueden preguntar ya que no solo en la rotación de anestesiología deberías dominar este tema sino para tus practicas en urgencias, cursos de reanimación y trauma. 

Examinación de la vía aérea

Tomado de: Kim, S. O. (2007). Airway Management. Journal of the Korean Medical Association, 50(12), 1048-1056.

Predictores de ventilación difícil

Edad > 55 años , Apnea obstructiva del sueño (SAOS) o ronquidos, Radiación previa de cabeza/cuello, cirugía o trauma, Una barba , Índice de masa corporal (IMC) > 26 kg/m2

Predictores de laringoscopia difícil

Historia reportada de dificultad intubación, aspiración, neumonía después de intubación, trauma dental u oral después de la intubación, Apnea obstructiva del sueño (SAOS) o ronquidos, Radiación previa de cabeza/cuello, cirugía o trauma, enfermedades Inflamatoria/artrítica: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, esclerodermia; enfermedad de la columna cervical o cirugía previa, Falta de dientes, Enfermedad congénita: síndrome de Down, Treacher-Collins, pierre robin, Obesidad

Aquí una nemotecnia útil sobre todo en el contexto de trauma :

Imagen tomada de: Valoración preoperatoria de la Ví­a aérea difí­cil ¿Hay algo nuevo?

Regla 3 - 3 - 2

Clasificación de Mallampati. Tomado de: Endoscopic Sedation: Risk Assessment and Monitoring

Tomado de: Cardona-Ramírez, D., Hernández-Guevara, J., & López-Tulcán, A. L. (2017). PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL EN ESTUDIANTES DEL ÁREA DE LA SALUD. CIMEL, 22(2), 41-46.

2. Intubación orotraqueal

• Anatomía

Almarales, J. R., Saavedra, M. Á., Salcedo, Ó., Romano, D. W., Morales, J. F., Quijano, C. A., & Sánchez, D. F. (2016). Inducción de secuencia rápida para intubación orotraqueal en Urgencias. Repertorio de medicina y cirugía, 25(4), 210-218.

• Fisiología pulmonar.

• Indicaciones de intubación

• Proporcionar una vía aérea permeable

• Evitar la inhalación (aspiración) del contenido gástrico

• Necesidad de succión frecuente

• Facilitar la ventilación con presión positiva de los pulmones

• Posición operativa que no sea supina

• Sitio operatorio cerca o involucrando la vía aérea superior

• Mantenimiento de la vía aérea por máscara difícil

• Complicaciones de intubación.

Durante la laringoscopia directa y la intubación	Mientras el tubo endotraqueal está colocado	Complicaciones después de la extubación endotraqueal
Endotraqueal Traumatismos dentales y orales de tejidos blandos Hipertensión sistémica y taquicardia Arritmias cardíacas Isquemia miocardica Inhalación (aspiración) del contenido gástrico	Obstrucción del tubo endotraqueal Intubación endobronquial Intubación esofágica Fuga del manguito del tubo endotraqueal Barotrauma pulmonar Distensión nasogástrica Desconexión accidental de la respiración anestésica circuito Isquemia de la mucosa traqueal Extubación accidental	laringoespasmo Inhalación (aspiración) del contenido gástrico Faringitis (dolor de garganta) Laringitis Edema laríngeo o subglótico Ulceración laríngea con o sin formación de granulomas traqueítis estenosis traqueal Parálisis de cuerdas vocales Dislocación del cartílago aritenoides

• Largoscopia difícil

PREDICTORS OF DIFFICULT AIRWAY: PREOPERATIVE ASSESSMENT

• Indicaciones de extubación.

Respiraciones espontáneas con ventilación minuto adecuada, oxigenación y estado ácido base satisfactorios, y estabilidad hemodinámica. 

• Técnica: 

preoxigenación (desnitrogenación)

alineación de ejes, posición del paciente 

Posición de olfateo, tomado de: Direct and Indirect Laryngoscopy: Equipment and Techniques Stephen R Collins

Laringoscopia 

Chapter 12 - Tracheal intubation: direct laryngoscopy

• Monitorización: 

• Secuencia de inducción rápida 

• Oxigenoterapia

• Ventilación mecánica

• Manejo de la vía aérea difícil

Tomado de: Apfelbaum, J. L., Hagberg, C. A., Connis, R. T., Abdelmalak, B. B., Agarkar, M., Dutton, R. P., ... & Tung, A. (2022). 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 136(1), 31-81.

Próximamente en una segunda parte:

3. Inductores anestésicos.

• Midazolam
• Propofol.

4. Relajantes neuro musculares: rocuronio, vecuronio, reversión de RNM.

5. Opioides: fentanyl, morfina.

6. Anestésicos locales:

• Mecanismo de acción.
• Usos.
• Lidocaína, bupivacaína. Dosis. Presentación. ( cantidad de mg/ml al 1%, 2%, 0,5%), Pka y aplicación clínica.
• Contraindicaciones.
• Intoxicación y tratamiento.

7. RCCP. Algoritmos.

8. Manejo del dolor:

• Vías del dolor.
• Anestesia multimodal o peri operatorio o preventiva.
• Escalera analgésica o ascensor analgésico.
• Analgésicos: opioides, coadyuvantes, Cox 1, cox2, cox 3.

Espero que les haya servido para no llegar tan perdidos a su rotación e ir un paso adelante. 

Bibliografía

 Pardo, M., & Miller, R. D. (2017). Basics of Anesthesia. Elsevier Health Sciences.Inducción de secuencia rápida para intubación orotraqueal en Urgencias

BANCO DE PREGUNTAS DE CIRUGIA GENERAL: PATOLOGIA BILIAR

 

1. La arteria cística sale con mayor frecuencia de:

A. Arteria hepática derecha

B. Arteria hepática izquierda

c. Arteria hepática común

D. Arteria gastroduodenal

2. El triángulo de Calot está delimitado por todos, EXCEPTO:

A. Conducto cístico

B. Conducto hepático común

C. Borde del hígado.

D. Arteria gastroduodenal

3. Paciente femenina de 38 años consulta por dolor de inicio abrupto durante la noche en cuadrante superior derecho del abdomen de 4 horas de duración, constante, irradiado a zona interescapular, asociado a nauseas. Tiene leve dolor a la palpación en cuadrante superior derecho del abdomen. Hemograma y perfil hepático sin alteraciones. ¿Cuál es la sospecha diagnostica?

A. Colecistitis aguda

B. Colangitis

C. Colelitiasis 

D. Coledocolitiasis

4. Que prueba de imagen solicitaría inicialmente

A. TAC de abdomen

B. Radiografía abdominal

C. RM

D. Ecografía

5. Paciente femenina de 48 años consulta por fiebre, escalofríos y dolor abdominal en hipocondrio derecho.  En el examen físico se evidencia temperatura de 39°C, escleras ictéricas y dolor a la palpación. En paraclínicos hemograma con leucocitos de 17mil, PCR elevada, Bilirrubina Total de 2,5, AST 62 ALT 58 FA 220. ¿Cuál es la sospecha diagnostica?

A. Colecistitis aguda

B. Colangitis

C. Coledocolitiasis

D. Colelitiasis

6. La sospecha diagnostica se confirma con ecografía, según los datos aportados, ¿qué nivel de severidad tiene la paciente y cuál es el tratamiento más apropiado?

A. GRADO I. Antibióticos, colecistectomía temprana.

B. GRADO II. Antibióticos, drenaje biliar temprano.

C GRADO III. Antibióticos, drenaje biliar urgente.

D. GRADO I. Antibióticos.

7. Cual de los siguientes NO es una contraindicación absoluta para colecistectomía laparoscópica

A. Cirrosis

B. Inestabilidad hemodinámica

C. Peritonitis franca

D. Coagulopatía no controlada

8. Sobre la colecistitis aguda es FALSO que

A. La colecistectomía laparoscópica es el procedimiento de elección

B. La colecistostomía es una opción de tratamiento para pacientes que no pueden ser sometidos a cirugía

C. Todas son secundarias a cálculos biliares

D. Si se complica por infección por un microorganismo formador de gas, genera colecistitis enfisematosa aguda

RESPUESTAS***

1. A

2. D

3. C

4. D

5. B

6. B

7. A

8. C

FUENTE

Schwartz's principles of surgery, 11e.

MIELOMA MULTIPLE : RESUMEN 2022, PUNTOS CLAVE. BREVE EXPLICACION.

DEFINICION	FISIOPATOLOGIA		CLINICA
Es el prototipo de gammapatía monoclonal maligna. Es la neoplasia de células plasmáticas más frecuente.	Siempre precedida por MGUS à se suman mutaciones à Expansión descontrolada de células plasmáticas à infiltran MO ( y otros tejidos) à Pancitopenia Secretan inmunoglobulinas (más frecuente igG) disfuncionales à Daño renal Secretan RANKL à Destrucción ósea		Anemia (73%) Dolor óseo (58%) Aumento de creatinina (48%) Debilidad y fatiga (32%) Hipercalcemia (28%) Pérdida de peso (24%) Tríada: componente M sérico o urinario, infiltración medular por células plasmáticas y lesiones osteolíticas.
EPIDEMIOLOGIA
2° cáncer hematológico más frecuente 10% de los cáncer hematológicos Mas frecuente en hombres Mas en descendencia africana Edad 65 – 74ª
DIAGNOSTICO			DX DIFERENCIAL
CRITERIOS 1) la presencia de > 10% de células plasmáticas clonales en médula ósea o un plasmocitoma óseo o extramedular confirmado por biopsia, más 2) al menos uno de los siguientes criterios: a) hipercalcemia (> 11 mg/dL); b) insuficiencia renal (aclaramien[1]to de Cr < 40 mL/min o creatinina sérica > 2 mg/dL); c) anemia (Hb < 10 g/dL o > 2 g por debajo del límite normal), y d) lesiones óseas osteolíticas demostradas por rx o TAC. En ausencia de criterios del grupo 2, también se consideran mielomas activos, candidatos a recibir tratamiento, aquellos enfermos con > 60% de células plasmáticas en médula, un cociente de cadenas ligeras libres > 100 o > 1 lesión focal grande (> 1 cm) en la RM.			MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM   - proliferación monoclonal de células linfoides B secretoras de IgM. Clinica à astenia, diátesis hemorrágica,  trastornos visuales o neurológicos, anemia, adenopatías esplenomegalia y hepatomegalia.
CLASIFICACION	TRATAMIENTO	PRONOSTICO
ISS-R I (B2M inferior a 3,5 y albúmina superior a 3,5 mg/dL) II (B2M de 3,5-5,5 o albúmina menor de 3,5) III (B2M superior a 5,5 mg/dL). I-R (ausencia de factores adversos: LDH normal, estadio I, ausencia de 17p, t(4;14), t(14;16); II-R (no estadio I-R ni III-R), III-R (estadio III junto con citogenética de alto riesgo o LDH elevada).	Inducción: BTD (bortezomib, talidomida y dexametasona) o BLD (con sustitución de la talidomida por lenalidomida) Altas dosis de alquilante (melphalan) seguido de Auto-HSCT mantenimiento postransplante: lenalidomida DOLOR à paracetamol, morfina, radioterapia, vertebroplastia. - ácido zoledrónico, 4 mg IV cada mes HIPERCALCEMIA: hidratación, diuréticos, esteroides y ac zolendronico ANEMIA à eritropoyetina	el factor más importante es la respuesta al tratamiento inicial. En la mayoría de los casos es incurable FACTORES DE MAL PRONOSTICO mal estado general (ECOG superior a 2), insuficiencia renal (creatinina mayor de 2 mg/dL o aclaramiento inferior a 50 mL/min), anemia (Hb por debajo de 10 g/dL), hipercalcemia (11 mg/dL), hipoalbuminemia (superior a 3,5 mg/dL), β2 -microglobulina elevada (superior a 3,5 mg/ dL) y alteraciones citogenéticas como t(4;14) y t(14;16) y, en especial, la deleción de 17p (p53). Las principales causas de muerte  son la infección, la insuficiencia renal y el daño multiorgánico.
COMPLICACIONES
Lesión renal, fracturas patológicas, mayor riesgo de infecciones, radiculopatías y compresión medular, síndrome de hiperviscosidad (mas común en mielomas igA)
Asociación
Amiloidosis (5%)

MGUS: gammapatía monoclonal de significado incierto, Auto-HSCT: Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation

PARACLINICOS:

Frotis de sangre periférica: fenómeno de Roleaux --> eritrocitos en pila de monedas (debido a la hiperproteinemia)

Rouleaux formation in a peripheral blood smear from a patient with plasma cell myeloma.

Radiografía de cráneo : sacabocados 

Di Giuliano, F., Picchi, E., Muto, M., Calcagni, A., Ferrazzoli, V., Da Ros, V., ... & Muto, M. (2020). Radiological imaging in multiple myeloma: review of the state-of-the-art. Neuroradiology, 1-19.

Riñón de mieloma : las cadenas ligeras monoclonales kappa o lambda se precipitan cuando la orina se calienta --> Proteínas de Bence jones

Makino, D. L., Henschen-Edman, A. H., & McPherson, A. (2005). Four crystal forms of a Bence-Jones protein. Acta Crystallographica Section F: Structural Biology and Crystallization Communications, 61(1), 79-82.

Patrón de electroforesis

M-spike lnmultiple myeloma on protein electrophoresis due to large production of IgG or IgA

FUENTES

Borstnar, C. R., & López, F. C. (Eds.). (2020). Farreras Rozman. Medicina Interna. Elsevier Health Sciences.

Moraleda, J., & García, C. (2017). Pregrado de hematología. Madrid: Editorial Luzan

Hematology, W. (2016). 9th edn New York.